Original
Auditoría clínica de los pacientes que ingresan en el hospital por agudización de EPOC. Estudio MAG-1
Clinical audit of patients hospitalized due to COPD exacerbation. MAG-1 Study
Joan Escarrabilla,b,c,
, Elena Torrenteb,c,d, Cristina Esquinase, Carme Hernándezb,f, Eduard Monsóg, Montserrat Freixash, Pere Almagroi, Ricard Tresserrasb,d, en nombre del equipo del Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR) y del grupo colaborador del proyecto MAG-1 ◊
Corresponding author
a Programa de Atención a los Pacientes con Enfermedades Crónicas «Barcelona Esquerra», Hospital Clínic, Barcelona, España
b Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR), del Departamento de Salud, Generalitat de Catalunya, Barcelona y Observatorio de las Terapias Respiratorias, FORES
c Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC)
d Departamento de Salud, Generalitat de Catalunya, Barcelona, España
e Servicio de Neumología, Hospital Arnau de Vilanova y Hospital de Santa Maria, Lérida, España
f Unidad de Atención Integrada Dirección Médica y de Enfermería, Hospital Clínic, Barcelona, España
g Servicio de Neumología, Hospital Universitari del Parc Taulí, Sabadell Barcelona, España
h EAP Dreta de l’Eixample, Barcelona, España
i Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa Barcelona, España
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A pesar de la evidente mejora en su tratamiento, la mortalidad global no ha disminuido significativamente y las agudizaciones graves continúan siendo un importante problema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exacerbaciones agudas de la EPOC (EAEPOC) son clave en la historia natural de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Es conocido que la mortalidad aumenta con la frecuencia de las agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, especialmente si estas agudizaciones son lo suficientemente graves como para requerir un ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las comorbilidades, muy frecuentes en estos enfermos, aumentan también la mortalidad y los reingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Las EAEPOC empeoran la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y la recuperación de la situación basal en la mayoría de los enfermos se demora por encima del mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Para mejorar la asistencia a los pacientes hospitalizados por EAEPOC es importante el plan de alta, la atención integrada y las alternativas a la hospitalización convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su importancia se dispone de datos parciales y muchas veces fragmentados sobre el manejo clínico de la enfermedad en los pacientes hospitalizados por exacerbación de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR) es la estrategia del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya para promover mejoras en la atención a los pacientes con enfermedades respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En este contexto, el proyecto <span class="elsevierStyleItalic">MPOC Aguditzat Greu (</span>MAG-1 <span class="elsevierStyleItalic">[EPOC Agudizada Grave]</span>) fue diseñado como una auditoría para identificar los puntos de mejora de todo el proceso asistencial hospitalario, desde el servicio de urgencias, la hospitalización hasta el seguimiento a los 30 y 90 días del alta hospitalaria. Por otra parte, pretende analizar las diferencias entre los hospitales en función del volumen de ingresos y del nivel de complejidad del hospital.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Metodología</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diseño del estudio</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional, basado en la revisión de historias clínicas hospitalarias de los pacientes ingresados por EAEPOC. Se incluyó a pacientes ingresados en el hospital o en hospitalización a domicilio. Los hospitales participantes evaluaron de forma consecutiva los primeros casos ingresados a partir del 15 de enero de 2011 hasta completar el número de casos asignados previamente según su número de altas anuales.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ámbito del estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A través del Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) se invitó a participar en el estudio a todos los hospitales de la red pública de Cataluña que atendieron en el 2010 más de 50 casos ingresados con agudización de la EPOC.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Clasificación de los hospitales</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hospitales que aceptaron participar se clasificaron en función del número de altas registradas en el CatSalut por agudización de la EPOC que constaba en el Conjunto mínimo básico de datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> del año 2010. Los hospitales se clasificaron en 3 grupos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>: menos de 100 altas/año por EAEPOC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>: entre 100 y 400 altas/año por EAEPOC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>: más de 400 altas/año por EAEPOC.</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Variables e instrumentos de medida</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron 200 variables agrupadas en 7 categorías:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos demográficos y descriptivos de la situación en los 12 meses previos al ingreso utilizando un cuestionario diseñado al efecto, en el que se incluían datos sobre el diagnóstico previo, seguimiento clínico, ingresos por EPOC, número de enfermedades crónicas descritas en el diagnóstico principal y secundario de los informes de alta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento farmacológico previo al ingreso hospitalario, incluyendo oxigenoterapia domiciliaria y otras terapias respiratorias a domicilio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos relacionados con la atención en el servicio de urgencias como el origen de la derivación, situación clínica a su ingreso y proceso asistencial en urgencias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos relacionados con la estancia hospitalaria, ingreso desde urgencias a la unidad de hospitalización, uso de ventilación mecánica no invasiva (VNI), servicio que atiende al paciente o movilización precoz, entre otras.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos del proceso de alta como valoración clínica e información que recibe el paciente en el informe de alta y destino tras la hospitalización.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variables de resultado relacionadas con el ingreso y el seguimiento a 30 y 90 días, incluyendo estancia media, mortalidad y reingresos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparación entre los hospitales por diferentes niveles.</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad de la EPOC se valoró a partir del valor del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> expresado en porcentaje del teórico, cuando se disponía de datos espirométricos. Para la definición de las categorías se utilizaron los puntos de corte BODE, fusionándose las categorías grave y muy grave, considerando EPOC leve a los niveles de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> entre 65-80%, moderado entre 50 y 64% y grave los menores de ≤49%.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recogida de datos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada hospital identificó a una persona responsable de la revisión de la historia clínica hospitalaria. Todos los profesionales que realizaron el trabajo de campo fueron entrenados previamente y disponían de un manual de procedimiento. Durante el período de la recogida de datos, todos los profesionales dispusieron de un teléfono de contacto con el equipo investigador para solucionar problemas. Uno de los investigadores (ET) se responsabilizó del seguimiento y del soporte a cada centro a lo largo de todo el estudio.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se creó una base de datos específica para el estudio, realizándose un control de la calidad para detectar posibles valores incoherentes, en cuyo caso se contactó con los referentes de los centros para corregir errores.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Aspectos éticos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realizó en el marco de las estrategias de control de calidad de la prestación sanitaria que es responsabilidad del CatSalut. El diseño del estudio cumple las normas internacionales sobre aspectos éticos y se garantiza la confidencialidad de la persona y sus datos, de acuerdo con la ley orgánica de Protección de datos de carácter personal (15/1999, 13 de diciembre). En ningún caso los responsables del análisis de la información tenían datos que permitiesen identificar a los pacientes.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Análisis estadístico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un estudio descriptivo de los datos con el programa SPSS v18.</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estudio univariado</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las variables cualitativas se determinó su frecuencia y porcentaje válido, detallando los valores perdidos y descartándose además los valores fuera de rango. Para las variables cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central (media, mediana), medidas de posición (cuartiles) y de dispersión (desviación típica o rango intercuartílico). Los datos se clasificaron para su análisis en: variables al ingreso, durante la hospitalización, al alta y seguimiento a los 30 y 90 días.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Estudio de los «valores perdidos»</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideró el porcentaje de NO CONSTA y NO como respuesta en cada una de las preguntas recogidas para detectar las variables menos registradas en cada centro.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Estudio bivariado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un análisis bivariado para valorar las diferencias de la información recogida en función del tipo de centro hospitalario. Para determinar la diferencia entre grupos y las variables de estancia hospitalaria, gravedad de los pacientes, mortalidad y reingresos, se utilizó el test de chi cuadrado (en el caso de la comparación entre variables cualitativas) o test de Fisher (si en algún caso la frecuencia observada era inferior a 5). En el caso de las variables ordinales se calculó la tendencia lineal mediante el coeficiente Tau c de Kendall. Para las variables cuantitativas se utilizó el test ANOVA, valorándose mediante el test de correlación de Pearson/Spearman la tendencia lineal. Se consideró significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio previo sobre los posibles factores de confusión e interacción, ajustando por aquellas variables clínica o bibliográficamente relevantes. La interacción se estudió a través de la razón de verosimilitudes. Finalmente se creó un modelo multivariado de regresión lineal para detectar las variables relacionadas con la estancia hospitalaria. En el modelo final se introdujeron las variables: nivel de hospital, edad, ingresos durante el año previo y número de comorbilidades como variables independientes.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente se analizaron los posibles factores relacionados con la mortalidad y el reingreso hospitalario a 30 y 90 días mediante modelos multivariados de regresión logística, ajustados por gravedad de la EPOC, medida como el uso de oxigenoterapia crónica domiciliaria y niveles de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> (%).</p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tasa de respuesta y características generales</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Treinta de los 48 hospitales invitados aceptaron colaborar (62,5%), incluyéndose un total de 910 pacientes, lo que representa más del 70% de la población diana. La distribución de las respuestas representa significativamente a todas las regiones sanitarias, de acuerdo con la población. La edad media de los pacientes fue de 74,3 (+10,1) años, con un 83% de varones. En el 45% de los casos constaba el tabaquismo actual y, de estos, un 9,8% continuaban fumando. Un 88% habían sido diagnosticados previamente de EPOC, aunque solo en el 65% de las historias constaban datos espirométricos previos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen las características generales de los pacientes evaluados.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Valoración clínica en urgencias</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera valoración del paciente al acudir al servicio de urgencias la realizó una enfermera en el 52% de los casos, en un 28,6% un médico y no constaba la información en el 19,4%.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 32% de los casos no se recogió información sobre la disnea en el momento del ingreso. La frecuencia respiratoria constaba en un 52% de los pacientes y la temperatura en un 85% de los enfermos. En un 80% de los casos se realizó una gasometría arterial (GA). La mediana del tiempo transcurrido desde la llegada a urgencias hasta la realización de la GA fue de una hora (RIQ 0,3-2,1). En un 52% de las GA realizadas consta la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el momento de la toma, de las cuales, en un 70% la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue del 21%. Los valores medios obtenidos fueron pH 7,41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,07, PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. En un 14,5% de los casos el pH era inferior a 7,35. En un 74% de los pacientes consta la realización de una pulsioximetría. Solo 25 pacientes (2,5%) no tenían GA ni pulsioximetría a su ingreso.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No constaban cambios en la cantidad de esputo o el color en un 28% y en un 27% de los casos respectivamente. En un 32% se realizó una tinción de gram de esputo, cultivándose en un 94% de estos casos. En el 99,5% de los casos se realizó un radiografía de tórax, en el 69% una ECG y en el 93% una analítica básica.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Datos relacionados con el ingreso</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el servicio de urgencias los pacientes ingresaron en el servicio de medicina interna (47%), neumología (37%), otros servicios (12%) y un 4% en hospitalización a domicilio (4%). La mediana de tiempo desde la llegada a urgencias hasta el ingreso fue de 10 h (RIQ: 5-23) permaneciendo más de 24 h en urgencias un 22% de los enfermos. Un 9,6% de los pacientes fueron tratados con VNI, que en el 57% de los casos se inició en el servicio de urgencias.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media hospitalaria fue de 8,3 (7,7) días, con una mediana de 7 días (RIQ: 4-10). En un 33,4% de los pacientes la estancia media fue superior a 8 días, en el 37,4% entre 5-8 días y en el 29,2% inferior a 5 días.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Atención durante el ingreso y situación al alta</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la llegada al servicio de urgencias hasta el momento del alta en un 19% de los casos consta la administración de algún sedante o hipnótico. Según la información disponible el paciente permanece encamado durante una mediana de 2 días (RIQ: 1-3).</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al alta, la media de fármacos respiratorios prescritos fue de 3,8 (+1,8) y de 1,4 (+1,4) en el caso de los fármacos no respiratorios. En el momento del alta el 62% de los pacientes recibió 4 o más fármacos relacionados con la enfermedad respiratoria (en el momento del ingreso el porcentaje de pacientes que recibía 4 o más fármacos respiratorios era del 21,7%). No hubo diferencias significativas entre el ingreso y el alta en lo que se refiere al número de tratamientos farmacológicos no respiratorios.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 80,2% de los pacientes ingresados en el hospital por EAEPOC fue dado de alta a domicilio, un 7% continuó la hospitalización en domicilio, un 5,6% fue trasladado a un centro sociosanitario, un 2,8% a otros dispositivos asistenciales y un 4,4% falleció durante el ingreso.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 95% de los pacientes recibió un informe de alta. En el 35% de ellos consta una cita para una visita de seguimiento antes de 2 meses para el neumólogo del hospital (40%), el médico de familia (34%) u otros (26%). En el informe de alta se recomienda el abandono del hábito tabáquico en el 100% de los fumadores activos, especificándose recomendaciones sobre la dieta en un 21%, sobre la actividad física en un 13%, sobre el consumo de alcohol en el 3% y sobre la actitud ante las agudizaciones en un 11%. La técnica inhalatoria consta como revisada en un 24% de las altas, en un 20% se refleja la detección de problemas sociales y en un 24% de los casos hay un mecanismo formal para garantizar la continuidad asistencial.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 21% de los pacientes se realiza una GA al alta, con indicación de las condiciones de realización de la prueba en un 83% de los casos, de los que en un 77% de los pacientes se realizó en condiciones basales. Los valores medios de la GA disponible al alta son: pH 7,42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04, PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 64,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. En un 61% consta una pulsioximetría al alta. Un 3% de los pacientes mantuvieron la VNI domiciliaria tras el alta y se realizaron 46 prescripciones de oxigenoterapia domiciliaria en pacientes que no la utilizaban previamente.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Seguimiento</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad global, desde el ingreso en el servicio de urgencias hasta los 90 días después del alta fue del 12,4%, mientras que los reingresos hospitalarios fueron del 25% al mes y del 49% a los 3 meses, un 74% de ellos por causas respiratorias.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Diferencias en función del tipo de hospital</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes estudiados 190 (21%) ingresaron en hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, 238 (26%) de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y 482 (53%) en centros de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>. La función pulmonar media no muestra diferencias significativas entre los distintos niveles de hospitales, aunque los pacientes ingresados en los hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> llevaban más frecuentemente oxigenoterapia domiciliaria (p = 0,01). La valoración objetiva en el momento del alta (GA o espirometría forzada) fue significativamente menor en los hospitales de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>. Los hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> atendieron a pacientes con mayor número de comorbilidades (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y tuvieron estancias significativamente más largas (p lineal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,020). Esta diferencia se mantenía después de ajustar en un modelo multivariado de regresión lineal el nivel de hospital, la edad, ingresos en el año previo y número de comorbilidades, aumentando la estancia en 0,8 días con el nivel del hospital (p = 0,049). El resto de variables analizadas se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Variables relacionadas con los reingresos a 30 y 90 días</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el análisis de las variables relacionadas con los reingresos a 30 y 90 días por causa respiratoria se observa una relación lineal inversa entre el número de reingresos y los días de estancia. Al aumentar los días de estancia hospitalaria, disminuye el número de reingresos a los 90 días por causas respiratorias (r = −0,152; p = 0,039). A través del modelo de regresión logística se observa también que los pacientes con diagnóstico previo de EPOC tenían menos posibilidades de reingresar (OR = 0,406; p = 0,015), así como aquellos que estaban en tratamiento con oxigenoterapia crónica domiciliaria (OR = 0,688; p = 0,025) y los que tenían mejores valores de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> (OR = 0,977; p = 0,010), mientras que la edad aumentaba la posibilidad de readmisión (OR = 1,028; p = 0,051). La actividad física regular era más frecuente en los pacientes no reingresadores que en el resto (71 vs. 58%; p = 0,028). No observamos relación entre el riesgo de reingreso y la condición de vivir solo. La inclusión en un programa de hospitalización a domicilio disminuye la probabilidad de reingreso a 30 días (5,7 vs. 13%; p = 0,002), aunque su efecto desaparece a los 90 días.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que aumentaron la probabilidad de fallecer a los 30 y 90 días fueron la edad (OR = 1,110; p = 0,004), y los días de estancia hospitalaria (OR = 1,214; p ≤ 0,001).</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Discusión</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados confirman y amplían los de otras publicaciones recientes realizadas en diferentes zonas geográficas, resaltando la variabilidad existente en la asistencia y resultados obtenidos entre diferentes hospitales en los ingresos por EAEPOC, así como la limitada adherencia a las guías de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a>. El presente estudio, como el resto de los basados en auditorías clínicas, permite identificar los puntos débiles en la asistencia sanitaria basándose en el análisis de los datos obtenidos de la práctica médica habitual. La tasa de respuesta así como la buena representación territorial y de los distintos niveles de hospitales nos facilita identificar puntos clave del proceso asistencial que pueden ser útiles para definir estrategias de mejora.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los déficits detectados en nuestro estudio se refiere a la calidad de la información en los registros clínicos básicos. Únicamente en el 65% de los casos se dispone de información sobre datos espirométricos. Este porcentaje es superior al observado por Pellicer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> en la comunidad valenciana (45%) o por Roberts (42%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y Pretto (34%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> en Gran Bretaña y Australia respectivamente y muy similar a los observados en Canadá y en una auditoría europea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. En el 45% de las historias clínicas no se recoge información sobre el hábito tabáquico. La recogida de datos en el servicio de urgencias es irregular e incompleta, especialmente en lo que se refiere a la frecuencia respiratoria (52%) y en la información sobre las condiciones en las que se realiza la GA (en menos de un tercio de los pacientes se sabe que la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de la GA era del 0,21).</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar variables del proceso asistencial se constata que hay oportunidades de mejora en la gestión del tiempo asistencial: se tarda mucho tiempo en realizar la GA (la mediana de tiempo es de una hora, pero en un 25% de los pacientes se tarda más de 2 h) y un 22% de los pacientes que ingresan permanece más de 24 h en el servicio de urgencias.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los médicos generalistas juegan un papel muy importante en el manejo de la EPOC. Un 30% de los pacientes que ingresan son atendidos en la comunidad únicamente por el médico de familia, mientras que en el estudio EFRAM este porcentaje era del 18%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Únicamente el 37% de los pacientes ingresados se atienden en unidades de hospitalización de neumología y en el 57% de los casos la VNI se inicia en el servicio de urgencias sin intervención directa del neumólogo.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más de un tercio de los pacientes permanecen más de 8 días en el hospital y únicamente un 4% de los pacientes se benefician de alternativas a la hospitalización convencional, a pesar de los resultados positivos que muestra la hospitalización a domicilio en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las altas de los pacientes que ingresan por agudización de la EPOC hay recomendaciones insuficientes sobre el ejercicio físico (13%), la actitud ante nuevas exacerbaciones (11%) o el uso de inhaladores (24%). En el caso de los fumadores activos en todos los casos de tabaquismo activo hay una recomendación formal para abandonar el hábito tabáquico, pero sin que conste el tratamiento específico. La GA al alta es ecisiones en las próximas agudizaciones y constatamos que únicamente aparece en el 21% de los casos. La hipercapnia al alta es un factor que incrementa el riesgo de reingresos al año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>. Neale et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> observan que el 18% de los efectos adversos en 2 hospitales universitarios de Londres se producen en el momento del alta, por lo que debería darse más importancia clínica al contenido del informe de alta.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ingreso hospitalario tiene un impacto directo en el tratamiento farmacológico que recibe el paciente. Tras el ingreso, el porcentaje de paciente con 4 o más prescripciones de fármacos relacionados con la enfermedad respiratoria es el triple que en el momento del ingreso.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar los datos del MAG-1 con otros trabajos similares (COPD Audit 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> del Reino Unido y European COPD Audit 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>) no hay diferencias significativas en lo que se refiere a las características de los pacientes (edad media superior a 72 años y mediana del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> inferior al 41%, con ingresos previos en más del 50% de los casos) ni a los resultados a medio plazo (mortalidad y reingresos), aunque en el Reino Unido la estancia media es más corta, hay más alternativas a la hospitalización convencional y algunos registros son mejores (como por ejemplo el registro del hábito tabáquico). En las 3 auditorías se observa que a los 90 días del alta más de un tercio de los pacientes reingresan y más del 12% han fallecido. En las 3 auditorías analizadas se constata el elevado porcentaje de pacientes que ingresan por agudización de la EPOC y que no disponen de espirometría previa (>40% en todos los casos).</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar las diferencias entre hospitales se observa que en los del tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> (con más de 400 altas al año por agudización) ingresan pacientes ligeramente más graves que en los otros hospitales: más jóvenes, con más comorbilidades y con un mayor porcentaje de pacientes que tiene oxígeno domiciliario, y el porcentaje de pacientes con EPOC grave también es superior. Sin embargo, la función pulmonar del grupo de pacientes atendido en cada hospital (medida a través del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>%) y el porcentaje de pacientes con pH < 7,35 no es significativamente distinto en cada tipo de hospital. En cambio la estancia media es más larga y los reingresos significativamente más elevados en los hospitales de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de estos aspectos podrían relacionarse con la mortalidad más elevada en los hospitales tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> (un incremento de la mortalidad podría explicar parcialmente la reducción de los reingresos). Sin embargo, se requieren más análisis para explicar estos datos dado que en los hospitales tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> podrían influir causas no respiratorias en el incremento de la mortalidad (envejecimiento y porcentaje más elevado de pacientes que viven solos, por ejemplo).</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia hospitalaria es más elevada a medida que aumenta la complejidad del hospital y el número de altas por agudización de la EPOC. Cuesta encontrar argumentos objetivos que justifiquen esta tendencia. Es posible que en los hospitales de nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> aumente el número de profesionales implicados en la atención de estos pacientes y, por consiguiente, el riesgo de incremento de la variabilidad. Tienen más probabilidad de reingresar los pacientes de más edad, los que tiene el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>% más bajo, los que tienen estancias más cortas, los pacientes sin diagnóstico objetivo de EPOC y aquellos que no disponen de oxígeno domiciliario.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que se refiere a la mortalidad, la edad y las estancias son las variables que mejor se relacionan con la mortalidad a 90 días. El papel de la comorbilidad debe tenerse muy en cuenta en el análisis de los factores que se relacionan con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las auditorías clínicas son una buena referencia para situar las organizaciones sanitarias. Sin embargo, en ocasiones dan poca información sobre las intervenciones clave para mejorar el proceso asistencial. La información demasiado general y cuando hay un lapso de tiempo muy grande entre el análisis y la comunicación son poco útiles para tomar decisiones. El reto consiste en identificar los aspectos clave del proceso que tiene impacto en los resultados e implementar los procesos de mejora de la calidad asistencial. Un primer objetivo debería ser la mejoría de la calidad de la información recogida en las historias clínicas, tanto en lo que se refiere al diagnóstico (función pulmonar y hábito tabáquico) como en la situación funcional al alta (GA) y las recomendaciones específicas de tratamiento.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés relacionado directa o indirectamente con los contenidos del manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres559987" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Metodología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec576162" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres559986" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0025" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec576163" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño del estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Ámbito del estudio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Clasificación de los hospitales" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Variables e instrumentos de medida" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Recogida de datos" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Aspectos éticos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Análisis estadístico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Estudio univariado" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Estudio de los «valores perdidos»" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Estudio bivariado" ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Tasa de respuesta y características generales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Valoración clínica en urgencias" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Datos relacionados con el ingreso" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Atención durante el ingreso y situación al alta" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Seguimiento" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Diferencias en función del tipo de hospital" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Variables relacionadas con los reingresos a 30 y 90 días" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-01-27" "fechaAceptado" => "2014-06-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec576162" "palabras" => array:5 [ 0 => "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica" 1 => "Hospitalización" 2 => "Mortalidad" 3 => "Reingresos" 4 => "Auditoría" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec576163" "palabras" => array:5 [ 0 => "Chronic obstructive pulmonary disease" 1 => "Hospitalization" 2 => "Mortality" 3 => "Readmissions" 4 => "Audit" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las hospitalizaciones por exacerbación aguda de EPOC (EAEPOC) generan un elevado consumo de recursos sanitarios, frecuentes reingresos y una alta mortalidad. El estudio MAG-1 pretende identificar aquellos puntos críticos y mejorables en el proceso asistencial de la EAEPOC que requiere ingreso hospitalario.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Metodología</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional, de revisión de historias clínicas de pacientes ingresados en hospitales de la red pública por EAEPOC. Los centros se clasificaron en 3 grupos según el número de altas/año. Se analizaron datos demográficos y descriptivos del año previo, tratamiento farmacológico, atención durante la hospitalización y proceso de alta, así como mortalidad y reingresos a los 30 y 90 días.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se estudió a 910 pacientes (83% varones), con una edad media de 74,3 (+10,1) años y una tasa de respuesta del 70%. Solo constaba el hábito tabáquico actual en un 45% de los casos y de estos un 9,8% eran fumadores activos. En un 31% de los casos no constaban datos espirométricos previos. La mediana de la estancia fue de 7 días (RIQ: 4-10), aumentando con la complejidad del centro. La mortalidad observada desde el ingreso a los 90 días fue del 12,4% con una tasa de reingresos del 49%. Se observó una relación inversa entre los días de estancia hospitalaria y las readmisiones a 90 días.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En un elevado número de historias clínicas no consta adecuadamente el hábito tabáquico ni las pruebas de función pulmonar. La estancia media aumenta con la complejidad del hospital, aunque mayores estancias parecen asociarse con menor mortalidad en el seguimiento.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Metodología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hospitalizations for acute exacerbation of COPD (AECOPD) generate high consumption of health resources, frequent readmissions and high mortality. The MAG -1 study aims to identify critical points to improve the care process of severe AECOPD requiring hospitalization.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Observational study, with review of clinical records of patients admitted to hospitals of the Catalan public network for AECOPD. The centers were classified into 3 groups according to the number of discharges/year. Demographic and descriptive data of the previous year, pharmacological treatment, care during hospitalization and discharge process and follow-up, mortality and readmission at 30 and 90 days were analyzed.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 910 patients (83% male) with a mean age of 74.3 (+10.1) years and a response rate of 70% were included. Smoking habit was determined in only 45% of cases, of which 9% were active smokers. In 31% of cases, no previous lung function data were available. Median hospital stay was 7 days (IQR 4-10), increasing according the complexity of the hospital. Mortality from admission to 90 days was 12.4% with a readmission rate of 49%. An inverse relationship between length of hospital stay and readmission within 90 days was observed.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In a large number of medical records, smoking habit and lung function tests were not appropriately reported. Average hospital stay increases with the complexity of the hospital, but longer stays appear to be associated with lower mortality at follow-up.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0025" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Puede encontrar la relación de los miembros de este grupo en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0115">Anexo</a>.</p>" "identificador" => "fn1" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escarrabill J. Hospital Clínic (Barcelona).</p> <p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hernández C. Hospital Clínic (Barcelona).</p> <p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jiménez J. Servei Català de la Salut (CatSalut).</p> <p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llauger MA, EAP Encants. Institut Català de la Salut. (Barcelona).</p> <p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roger N. Consorci Hospitalari de Vic. Vic (Barcelona).</p> <p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rosas A. Departamento de Salud (<span class="elsevierStyleItalic">Generalitat de Catalunya</span>).</p> <p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torrente E. Departamento de Salud (<span class="elsevierStyleItalic">Generalitat de Catalunya</span>).</p> <p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tresserras R. Departamento de Salud (<span class="elsevierStyleItalic">Generalitat de Catalunya</span>).</p> <p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Saltó E. Agència de Salut Pública. Departamento de Salud (<span class="elsevierStyleItalic">Generalitat de Catalunya</span>).</p> <p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">MAG-1 Working Group</span></p> <p id="par1485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carme Santiveri Gilabert, Rafael Calvet Madrigal y Olga Delgado. Hospital Dos de Maig</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuria Roger Casals y Joan Serra Batlles. Hospital General de Vic</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Beatriz Lara y Cristina Esquinas. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lérida</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marta Rodó Muñoz. Hospital Comarcal Sant Jaume de Calella</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carles Sabadell Nieto, Rosa Jolis Olivè, Marc Bonnin Vilaplana. Hospital de Figueres Fundació Privada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amalia Moreno, Laia Setó y Eduard Monsó. Hospital Universitari del Parc Taulí de Sabadell</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Virginia Pajares Ruiz, Vicente Plaza Moral. 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