Alrededor del 40% de la población mundial sigue utilizando combustibles sólidos, entre ellos la leña, para cocinar o calentar sus hogares. La exposición crónica al humo de leña es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En algunas zonas del mundo este factor puede ser más importante que la exposición al humo de tabaco, generalmente inhalado como humo de cigarrillo, como causa de EPOC.
Se han descrito diferencias significativas entre la EPOC relacionada con humo de leña (EPOC-L) y la EPOC causada por humo de tabaco (EPOC-T) que han llevado a plantear por algunos autores que la EPOC-L pueda ser considerada un nuevo fenotipo de la EPOC. Presentamos una revisión de las diferencias entre la EPOC-L y la EPOC-T. Basados en que el humo de la leña y el humo del tabaco no son iguales, y que podrían inducir mecanismos fisiopatológicos en algún punto diferentes, hacemos un análisis acerca de si la EPOC-L debe considerarse un fenotipo diferente de la EPOC o una entidad nosológica distinta.
Around 40% of the world's population continue using solid fuel, including wood, for cooking or heating their homes. Chronic exposure to wood smoke is a risk factor for developing chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In some regions of the world, this can be a more important cause of COPD than exposure to tobacco smoke from cigarettes.
Significant differences between COPD associated with wood smoke (W-COPD) and that caused by smoking (S-COPD) have led some authors to suggest that W-COPD should be considered a new COPD phenotype. We present a review of the differences between W-COPD and S-COPD. On the premise that wood smoke and tobacco smoke are not the same and the physiopathological mechanisms they induce may differ, we have analyzed whether W-COPD can be considered as another COPD phenotype or a distinct nosological entity.
Fenotipo es el conjunto de características observables en un individuo resultantes de la interacción de su genotipo y el ambiente1,2. Dichas características no solo se refieren a rasgos físicos sino también a características bioquímicas y funcionales. Genotipo hace referencia a la constitución genética (combinación de genes) de cada individuo. La forma en que la información contenida en los genes (genotipo) se convierte en características observables (fenotipo) depende de diversos factores entre los cuales destacan su dominancia y su interacción compleja con el ambiente1,2.
En el contexto clínico, el concepto de fenotipo ha sido utilizado para identificar grupos de pacientes que comparten atributos comunes que permiten diferenciarlos de otros conformando subgrupos clínicos3. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) —en la cual, salvo el caso de la deficiencia de alfa1-antitripsina, los genes subyacentes son desconocidos— aplica bien esta acepción de fenotipo. Con el propósito de que la diferenciación fenotípica tenga implicaciones clínicas se ha propuesto el término «fenotipo clínico», que se define como «aquellos atributos de la enfermedad que, solos o en combinación, describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con desenlaces clínicamente importantes (síntomas, exacerbaciones, respuesta al tratamiento, tasa de progresión de la enfermedad o muerte)»4.
El término EPOC se comenzó a utilizar hace cerca de 50años5 e incluyó principalmente 2 entidades que compartían como rasgos comunes un factor de riesgo (tabaquismo) y una alteración funcional (obstrucción persistente al flujo de aire): la bronquitis crónica y el enfisema6,7. Los casos más puros de estas 2 entidades tenían características clínicas suficientemente diferentes para permitir su separación en los 2 fenotipos clásicos de la EPOC: bronquítico crónico o «abotagado azul» y enfisematoso o «soplador rosado». Sin embargo, la falta de claridad acerca de que esta diferenciación condujera a intervenciones terapéuticas y desenlaces diferentes restó importancia a la separación e impulsó el uso del término genérico EPOC.
El seguimiento a largo plazo de cohortes de pacientes y el avance de la tecnología han permitido retomar el concepto de fenotipos clínicos en la EPOC3,4,8,9. Aunque persiste el debate sobre las implicaciones de la separación por fenotipos, algunas guías clínicas han propuesto su utilización10. Los fenotipos más aceptados son: enfisematoso, bronquítico crónico, exacerbador frecuente y superposición asma-EPOC3,4,8-10.
La información creciente acerca de las diferencias que tienen los pacientes con EPOC relacionada con humo de biomasa, particularmente humo de leña, con la EPOC relacionada con humo de tabaco11,12, ha llevado a proponer que la EPOC por biomasa se constituya en un fenotipo adicional13,14. Esta propuesta es controvertible, lo que justifica revisar la información existente acerca de estas diferencias y de la aplicabilidad del término fenotipo en presencia de factores de riesgo que podrían considerarse distintos.
En esta revisión presentaremos las diferencias entre la EPOC por humo de leña (EPOC-L) y la EPOC por humo de tabaco (EPOC-T). Usaremos la denominación general de EPOC-T, aunque la denominación más precisa sería la de EPOC por humo de cigarrillo, el cual contiene, además de los productos derivados de la combustión del tabaco, un número adicional de sustancias químicas15,16. Puesto que el papel de estas en la patogénesis de la EPOC no es claramente separable del papel del tabaco, usaremos el término genérico de EPOC-T.
Para esta revisión consultamos las bases de datos Medline, LILACS y Cochrane usando los términos biomasa (biomass), combustibles de biomasa (biomass fuels), leña (wood), humo de leña (woodsmoke), contaminación intradomiciliaria (indoor air pollution), enfermedad respiratoria (respiratory diseases), bronquitis crónica (chronic bronchitis) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (chronic obstructive pulmonary disease), y los conectores Y/O (AND/OR).
La exposición a humo de leña como factor de riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónicaAlrededor del 40% de la población mundial, especialmente en países en vía de desarrollo, sigue utilizando combustibles sólidos, sea carbón o biomasa (leña, residuos vegetales y estiércol), para cocinar o calentar los hogares17,18. En algunos de estos países más del 70% de la población rural los utiliza como principal fuente de energía17,18. En países donde el desplazamiento desde zonas rurales hacia las ciudades es alto, la población mayor de 40años residente en zonas urbanas tiene con frecuencia historia de exposición significativa a combustibles de biomasa. Un ejemplo es el de Colombia, donde el 39% de la población mayor de 40años residente en las 5 principales ciudades había cocinado con leña durante más de 10años antes de llegar a la ciudad19. En 2010, la contaminación intradomiciliaria por combustibles sólidos fue el tercer factor de riesgo de mortalidad en el mundo (3,5 millones de muertes al año)20.
Un volumen creciente de publicaciones sustenta que la exposición a combustibles sólidos, incluida la leña, es un factor de riesgo de enfermedad respiratoria: infección respiratoria aguda en niños, EPOC, bronquitis crónica, obstrucción al flujo de aire, hiperreactividad bronquial, asma, tuberculosis y cáncer pulmonar21-39. Nuestro grupo ha documentado la asociación entre la exposición a humo de leña durante más de 10años y la presencia de asma en población mayor de 40años39.
Tres revisiones sistemáticas y metaanálisis confirman que las personas expuestas crónicamente a combustibles sólidos en su domicilio tienen mayor