Análisis de las alteraciones de la difusión en el enfisema pulmonar, llevando a cabo varias correlaciones con otros parámetros funcionales respiratorios, con objeto de simplificar la metódica para su diagnóstico.
r
originales
Departamento Alergología y Laboratorio
Cardio-Respiratorio. Fundación
Jiménez Díaz. Madrid.
EL GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL PARA EL
OXIGENO Y LA DIFUSION EN EL
ENFISEMA PULMONAR
J. Martínez González del Río, E. Lahoz, A. Sastre, J. Pérez Guerrero,
F. Marín, E. Alvarez Cuesta, A. López Encuentra y M. Lorenso Cruz
Introducción
Son diversas las alteraciones fisiopatológicas
del enfisema pulmonar
todas muy estudiadas en los últimos
años. De todas, una de las más interesantes
es la difusión ya que puede ser
decisiva para el diagnóstico clínico de
enfisema, pues al tener de esta enfermedad
un concepto anatomo-patológico1
es lógico pensar que la destrucción
alvéolo-capilar de lugar a una
perturbación precoz de este dato funcional
respiratorio.
Recogemos en este trabajo nuestra
experiencia al respecto, llevando a
cabo varias correlaciones con otros
parámetros funcionales respiratorios
con objeto de conseguir un mejor conocimiento
de esta enfermedad y simplificar
nuestra metódica para su
diagnóstico.
Material y métodos
Selección de enfermos: Fueron estudiados
51 pacientes, 49 varones y
56
2 hembras, procedentes del Servicio
de Alergología y Terapéutica Respiratoria.
Todos ellos presentaban como
característica común una historia de
disnea, con o sin bronquitis crónica
de acuerdo con la definición del Simposium
Ciba 1959'·2 • Fueron eliminados
12 enfermos por diversas causas
(acidosis renal concomitante, comunicación
interauricular, estenosis mimitra!,
bronquitis simple, etc.) y los
39 enfermos restantes fueron clasificados
en los tipos A y B descri tos por
Nash, Briscoe y Cournand1 siendo separados
en 14 enfermos tipo A y 22
tipo A-B, habiéndose descartado 3
enfermos pertenecientes al tipo B
puro.
Los datos de edad y talla se expresan
en la tabla I.
TABLA J
Edad Altura
- --
Tipo A 62 (72-5 ) 1,69(1 ,86-1,58)
- -- Tipo A+ B 66 (80-44) 1,67 (1.76-1,53)
Estudios realizados: Espirometría basal y tras
inhalación de broncodilatadores efectuadas en
posición sentada en un espirómetro de circuito
cerrado tipo Stead-Wells (Volumograph-Mihnhardt).
Cada parámetro fue realizado un mínimo
de 3 veces siendo escogido el valor mayor.
El broncodilatador fue administrado en forma
aerosolizada. a partir de un envase presurizado,
dando 4-6 inhalaciones y esperando un
minimo de 5· antes de la repetición de la espirometría.
Las cifras de nonnalidad empleadas
fueron las publicadas por Kory y col~. Los volúmenes
pulmonares, capacidad residual fu ncion
(C.R.F.), volumen residual (V.R.) y capacidad
pulmonar total (C.P.T.) fueron hallados
pOr el método de dilución de helio, hasta que
la lectura era estable en el catatómetro durante
1' (Resparameter M K 4, Morgan Ltd). Los valores
normales para C.P.T. fueron tomados de
Cotes y Meades. El método para la medida de
la capacidad de difusión fue la modificación
hecha por Forster y coJ.s. usando un Resparamcter
M K 4 desarrollado por Meade, Cotes y
col.> . Los valores normales utilizados han sido
de un lado los publicados por Cotes. y de otro
los de Van Ganse. Ferris y Cotes ,9que tiene una
cuenta el hábito de fumar. Este último valor
será el que uti lizaremos en la relación con los
otros parámetros, siempre que no se especifique
otra cosa.
Gasornetría arterial: Las muestras de sangre
se obtuvieron siempre en posición supina a través
de un trocar de Cournand n.0 20 introducido
en la arteria humeral. Fueron medidos el
pH. PO,. PC02 y bicarbonato estándar utilizando
un pH Meter 27 de Radiometer Copcnhaguc
y la técnica tle equilibración de Astrupto .
[24)
Los enfermos fueron instados a llegar al
esfuerzo máximo soportado en un ergómetro
de bicicleta provisto de contador de vueltas
electrónico y un peso continuo. Para la meclición
del «Shunt» se les hizo respirar una
atmósfera de 02 al 100 % por medio de una
válvula de dirección única, Collins, durante
un mínimo de 20 minutos y efectuando respiraciones
periódicas profundas.
La fórmula de predicción de Pa O~ respirando
aire fue tomada de Sorbini y col. 11. La VA
fue obtenida a partir de la medida de la eliminación
de C02 en condiciones basales, recogiendo
el aire espirado, después de tres lavados
de 2 minutos cada uno, en un gasómetro de
Chain-Tissot, siendo analizado su contenido
de 0 2 y C02 en un aparato de Scholander12 •
Estos datos fueron empleados en el cálculo
de la P AOl por meclio de la ecuación del aire
alveolar y el del espacio muerto por el método
de Bohr. La fórmula de predicción de gradiente
A-a y del Vd/V, fueron tomadas de Van Mellemgaard
y col.13 •
El estudio rad iológico A-P y lateral de tórax
se hizo por tres de los autores siguiendo los criterios
de Simon y col.•• sin conocimiento de la
historia clínica ni datos complementarios.
Estudio estaclistico: Los coeficientes de correlación
y de regresión lineal fueron obtenidos
entre las variables señaladas en las gráficas por
los métodos convencionales". Las pruebas de
significación de los coeficientes de correlación
se obtuvieron mediante la transformación tabulada
de Fisher y Yates••.
Resultados
Las tablas II y III recogen los datos
de difusión y gradiente alvéolo-arterial
para el oxigeno en nuestros pacientes.
La difusión la hemos medido en los
enfisemas puros (Grupo A) y en los
enfisemas con bronquitis (Tipo A +
B) expresando su resultado en % de
lo que les corresponde utilizando las
fórmulas de predicción de Cotes, según
hemos expuesto en material y
métodos. Si tenemos en cuenta la co-
TABLA II
Tipo enfisema (A) n .0 total = 14
O(A-a)
ULC0 %
Shunl % VDNT %
N.• o, Corre- Sin
mmHg. gido corregir
I* 31 155 81 6 166
2* 20 120 83 5 150
3* 38 108 69 5 161
4 29 94 67 3 161
5 33 93,5 5 40
6 26 90 73 4 180
7 18 84 62 2 153
8 40 65 44 2 152
9 24 63 46 7 180
10 29 59 54 3 173
11 30 51 34 4 129
12 18 44 26 6 167
13 46 43 43 4 170
14 34 25 25 6 134
* Enfisema paraseptal
[27]
J. MARTINEZ GONZALEZ Y COLS. - EL GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL PARA
EL OXIGENO Y LA DIFUSION EN EL ENFISEMA PULMONAR
rrelación para el hábito de fumar, establecido
por este autor, podemos ver
que está alterada en 7 casos (50 % )
del grupo A y en 12 del A + B (54,5
% ). Esta alteración oscila entre un
25 % y 65 % en el primer grupo, y un
32 % y 77 % en el segundo. Nos ha
interesado comparar estos resultados
con los valores de difusión obtenidos
sin aplicar la corrección que implica
el uso del tabaco. Con esta metódica
encontramos 11 casos (78 % ) de difusión
alterada en grupo A y 16 (72 % ),
en el A + B. Conviene resaltar que
los valores normales y más elevados
de difusión corresponden a tres casos
de probable enfisema paraseptal.
En lo que se refiere al gradiente
alvéolo-arterial está aumentado en todos
los enfisemas A (entre 18 y 46
mm de Hg) y en todos, excepto uno,
de los A + B (entre 19 y 50 mm de
Hg). Si comparamos difusión y gradiente
podemos concluir que sólo el
50 % de los enfisemas con gradiente
alterado presentan una difusión disminuida.
En las mjsmas tablas II y III recogemos
el % de corto circuito y espacio
muerto fisiológico de nuestra casuística.
En el grupo A existía un djscreto
incremento del shunt en 3 enfermos
(21 % ) y un aumento del espacio
muerto fisiológico en 13 (93 % ) siendo
en todos ellos excepto en uno superior
al 12 5 % . Si nos referimos ahora
al grupo A + B apreciamos un
shunt superior al fisiológico en 8 pacientes
(30 % ) y un VD/VT aumentado
en 18 (81 %), siendo en este grupo
4 los enfermos con posible aumento
de la mezcla venosa intrapulmonar,
ya que teruendo un gradiente A-a alterado,
tienen los otros parámetros
dentro de límites normales.
Una vez que hemos analizado los
valores de difusión y gradiente de forma
separada en nuestros enfermos,
nos interesa ver que correlación pue1
de existir entre estos parámetros
funcionales. En la fig. l representamos
gráficamente ambos datos. De su
observación se desprenden los siguientes
hechos:
1. De todos los casos con gradientes
alterado hay 16 con difusión normal
(46 % ) y 19 con difusión disminuida
( 54 % ), es decir, que la diferencia
no es significativa, como se
demuestra por el estudio estamstico
realizado.
2. Si consideramos sólo los casos
con gradiente muy alto de por lo menos
el doble de lo normal, es decir,
de 30 mm de Hg o más, la difusión
está disminuida en 14 ( 70 % ) y es
TABLA TTI
Tipo enfisema (A + B) n.0 total = 22
O(A-a)
DLCO %
Shunt % VD/VT%
N.º o, Corre- Sin
mm Hg. gido corregir
1 27 139 120 4 152
2 26 132 97 9 135
3 28 127 82 4 95
4 28 124 111 3 135
5 26 100 70 5 89
6 14 97 73 5 147
7 25 87 77 5 116
8 35 83 76 5 117
9 38 81,5 81,5 7 130
10 46 80 80 13 152
11 24 77 77 4 132
12 29 76 62 4 142
13 29 72 43 6 184
14 30 64 56 3 157
15 30 64 53 3 157
16 27 55 42 3 164
17 41 53 53 7 155
18 40 50 37 7 147
19 43 43 37 14 150
20 19 42 41 11 200
21 40 33 33 5 156
22 50 32 28 4 197
normal en 6 (30 % ). De este hecho
puede concluirse que la difusión parece
intervenir de un modo significativo
cuando el gradiente está muy alterado,
aunque también es verdad
que con este gradiente podemos encontrar
una difusión normal.
Hemos determinado en nuestros
casos la ventilación alveolar, y nos
ha parecido que poma ser interesante
su correlación con la difusión (fig. 2).
Es evidente de su análisis que la difusión
puede estar alterada y la ventilación
alveolar ser baja, normal o elevada,
no existiendo correlación sigruficativa
desde el punto de vista estamstico.
No obstante existe una probabilidad
de que cuando el enfermo
hipoventila la difusión esté disminuida,
ya que en nuestra casuística
esta circunstancia se observa en 5 casos,
habiendo sólo dos pacientes en
hipoventilación y difusión normal, de
los que uno de ellos es un enfisema
paraseptal.
Es de sobra conocido cómo en el
enfisema existe obstrucción bronquial
e insuflación pulmonar. Nosotros hemos
intentado objetivar la posible relación
entre la difusión y estas perturbaciones
funcionales. Para ello en la
fig. 3 presentamos la correlación entre
VEMS/Difusión y en la fig. 4 la de
este último parámetro con VR/C.P.T.
De su observación pueden deducirse
los siguientes datos:
1. Los enfisemas de cualquier tipo
(A y A + B) con difusión alterada tienen
un VEMS por debajo del 3 5 %
57
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGJA. VOL. 10. NUM. 2. 1974
Rela.eión entre Difusión y gradiente (aire)
Dtco%
150
110
1
•
•• & •
•
e Enfisemas A +8•22 casos
& Enfisemas A = 11( casos
bx y = -0,092t o.o,,2(P ( r =-o.35 to. t6) • 90 : • • A 1 & • Bo '- - -- -~- - - •- - - •-- - · - · - - ·-- - - 70 60 So 30 • I & f •• .... • • .fo 15 2o 25 -'º 35 "º '15 5o 55 A-a (aire) Relación entre Difusión y% VEMS Duo% /10 160 (60 I"º • 'so llO ((O .(00 • & • .. & •• eEnfiumas A+B: 22 & Enfisema5 A • .(l¡ byx ~o.49 t o.IJ6 (N.S.) [ r=o.l8to.11) 80 -----~- -~---- -- - - - - ---- • ---- - - - - • 10 so ,, ..• & • • .... & • 1 ~ ft u so " ~ u ~ ff ~ u VEMS% Figura l . l. Figura 2. Figura J. Rela.ción en~re difusión % y ventilación alveolar ( L/m2) DLCo% 160 .f50 11/0 130 •• no NO 100 • • ..• .. e Enfisema A+ 8- 22 4 Enfisema A - ("f bxr = o.oos ±0.0 03 (N.s.) (r. = o. 22:!: o.n) • 90 .. • 80 '- - ---- -- - ~- - - - · ---· - ---- - - - - - --- .. • • • 70 .. .. .. 60 .. • .. • 50 ... "" • .. • 30 • • L_~~~~~~~~-,--~~~~~~~~'1--r 1,000 f 5oo 2,Coo 2,500 3.000 3,500 t,poo 1(_500 6 .350 VA/ m2 Rela.ción en~re Oleo% y VR/CPT % .(/(O A Enfisema ..i: = .(l¡ casos • bxy= - 0,11!0,03 ( p<0,01) • •• (r =0 .5ftO.f5) • • ºº 120 1/0 .. • ! .. • .••: • • {00 • .. ..• .. • so • • • .Á •1• 30 .. •• (O o 10 20 30 "º so 60 70 80 V R/CPT % Figura 4. "----------------------_. 58 [28] (18 casos), aunque también puede tenerse este mismo grado de obstrucción con difusión normal, bien es verdad, que en proporción menor (9 casos) .. 2. Se puede tener el mismo grado de insuflación con una d ifusión normal o alterada. Si consideramos un grado de insuflación intenso, por ~jemplo el que corresponde a un VR/ C.P.T. superior al 60 %, hay una mayor probabilidad de que la difusión está afecta pues de 18 casos en los que se deba esta circunstancia, en 14 estaba la difüsión disminuida y en 4 era normal. 3. El análisis estadístico de Jos datos indica una correlación pobre entre VEMS y Difüsión, y buena entre VR/ C.P.T. y este último parámetro funcional. Uno de nuestros objetivos al trazar este trabajo consistió en ver si era posible simplificar la metodología clínica para el d iagnóstico del enfisema. Asumimos, de acuerdo con la literatura, que la determinación del factor de transferencia o difusión para el monóxido de carbono podía ser útil en el diagnóstico clínico de esta enfermedad. Hasta ahora y según nuestros re- J. MARTlNEZ GONZALEZ Y COLS. - EL GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL PARA EL OXIGENO Y LA DIFUSJON EN EL ENFISEMA PULMONAR sultados su fiabilidad es sólo mediana ya que encontramos la difus ión afecta sólo en el 50 % de los casos. No obstante, siguiendo el plan trazado decidimos ver si una p rueba menos onerosa podía sustituir al test de difusión. De acuerdo con Ja literatura, pensamos que podía ser la determinación de la gasometría arterial basal y postesfuerzo la. prueba ideal en este sentido. Por ello en las figs. 5 y 6 comparamos la difusión con las variaciones de la Pao, y Pac02 tras el esfuerzo. Del examen de la fig. 5, se deduce: 1. Entre todos los enfisemas la Pa02 tras esfuerzo baja en 13 pacientes (36 % ) no habiendo diferencia entre los A y los A + B en este tipo de respuesta. 2. Si consideramos sólo los enfisemas con difusión alterada, tanto del grupo A como del A + B, en todos ellos excepto en 8, la Pa02 disminuye significativamente, llegando esta disminución hasta -15 mm de Hg en dos de ellos. Si analizamos los 8 casos en los que no hubo descenso de la Pa02 se observa que en 2 no se modificó y en sólo 6 aumentó hasta 9 mm de Hg como máximo. Existe una buena correlación estadístico-matemática entre Figura 5. descenso de Pa02 tras esfuerzo y difusión disminuida. 3. Por otro lado cabe destacar que sólo hay 2 casos en los que disminuye la Pa02 tras esfuerzo teniendo la difusión normal. Si observamos ahora la fig. 6 podremos comentar las variaciones de la Pa~02 bajo la misma circunstancia de esluerzo. Como más interesante resaltaremos: 1. Considerando todos los enfisemas en su conjunto, tenemos: a) No se modifica la Pac02 en 6 casos (l 6 % ). b) Aumenta en 22 casos (62 % ). e) Disminuye en 8 casos (22 % ). En las mencionadas respuestas no hay diferencia significativa entre los enfisemas del tipo A y A + B. 2. Teniendo en cuenta sólo los 19 enfermos con difusión alterada, la Pac02 aumenta en 12 (63 %), disminuye en 4 (21 %) y no varía en 3 (16 %). Por último presentamos en la fig. 7 la posible correlación existente entre difusión y diagnóstico radiológico de enfisema, que en nuestros casos es bastante pobre. Relación entre ~de difusión y ti. Pao2 basal-esfuerzo A Ato, (li •'º +S • A o -------·-·-----~ -S • i • .... .. -/O - I S A • - 20 -2s '-"' ~o 60 [29) •e ,;a A •••• 1 e Enfisemas A-t8•22 casos 4 E,,finmas A • I~ ea~s by,,.0,.16 !0.os {p (• • o.5ó to.15) • • • -"-•---•-----.--- ----·-- - - • 80 100 120 '*º f60 Dlco7' Figura 6. +20 Relación entre difusión y li Pc02 Basal-esfuerzo • A 1 : ' ' 1 :• 1 1 1 eEnfi~ttrnas A•B•22 ca.sD$ .6. E11fis.ma.s A "" (~ c:a• O$ by Jf : -0,0H :t 0,0" 2 ( N.SJ . : e A e e : e . A .'(..te e A ' o --¡,.----.-.--- - .-..- -- L-- --.- -~ - --.-.-.-. ---- --.- -- -{O -!JO 20 3o "º so 'º 10 e o 90 too 110 ,¡zo t3o ""º t5o 160 -110 DLcoX 59 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. JO. NUM. 2, 1974 Difusión % y Ra.diologío. DLc.o % /So- """ /!}() /!lo flo {oo 90 80 10 60 50 ,,.,. 3t> 20 Figura 7. Discusión Al examinar la li teratura acerca del tema enfisema y difusión solemos encontrar hechos aparentemente contradictorios. Ello puede deberse al concepto que los diversos autores tengan de esta etapa funcional, como al método que se elija para su medida. Después de que Austrian y Cournand11 describen el síndrome del «bloqueo alvéolo-capilar» como auténtica alteración de membrana capaz de inducir a hipoxemia, Finley'8 y colaboradores de un lado y Staub'9 y los suyos de otro, demuestran que la hipoxemia arterial podía explicarse en estos pacientes exclusivamente por alteración en la relación ventilación-perfusión. Sin embargo, recientemente, Cohen y Overfield20 por un ingenioso y original método estudian en este sentido la hipoxemia de enfermos y demuestran sin lugar a dudas cómo a ello contribuye un defecto de la difusión (alteración en la membrana), según el concepto inicial de Austrian. Si por otro lado analizamos de forma crítica los métodos de medida de la difusión de que disponemos en la actualidad como hacen Bates" o Rodman y Sterling22 se llega a la conclu- 60 • • • • A ,__2_._:.a sos ~ • • -'.. ~.,~~ ~IOea•o§ ,• • ~caso. A •• ! • .. • • Á Normal /Mufla do Hoderado Difuso sión de que no se ha encontrado aún la técnica adecuada, de aplicación clínica, capaz de medir este parámetro funcional. De forma teórica puede decirse que el oxígeno transferido por unidad de tiempo a través de la interfase alvéolo-capilar depende entre otros factores del: a) Gradiente de 0 2 entre el alvéolo y el capilar. b) El carácter de la membrana y e) La superficie de la interfase alvéolo-capilar. Según esto parece obvio que en el enfisema donde, por definición, existe una amplia destrucción capilar, la difusión ha de estar afecta. La medida actual de esta e~apa de la función respirtoria puede hacerse por tres técnicas fundamentales, con variantes de alguna de ellas. Desgraciadamente los resultados obtenidos por los tres métodos se influencian por factores no relacionados directamente con la difusión. Estos factores deben ser tenidos en cuenta a la hora de valorar los resultados. La técnica del oxígeno para determinar la difusión es dificil y larga de realizar, a la vez que lleva implícita afirmaciones que no son válidas e incluso tiene el peligro de someter al enfermo a una atmósfera pobre en oxigeno. Su uso ha sido abandonado en favor de otras dos técnicas que se basan en la inhalación de monóxido de carbono a baja concentración. Una es conocida con el nombre de «estado estable» (steady state) y la otra como «inhalación única» (single breath). La técnica del «estado estable», como sus va riantes, se influye por la presencia de alteraciones en la ventilación- perfusión. Cuando aumenta el espacio muerto fisiológico la difusión medida por este método arroja valores falsamente pequeños. No es sensible a variaciones en el flujo pulmonar; aumento o disminución del 50 % tiene poca influencia en el resultado del test. Por el contrario es muy sensible al volumen sanguíneo en el capilar pulmonar, lo que constituye un buen punto a favor para su aplicación en el enfisema. Además puede realizarse durante pruebas de esfuerzo minimizándose los posibles errores de medida ya que en estas circunstancias disminuye la relación VD/VT . El test de inhalación única, utilizado por nosotros en este trabajo, es sensible a las variaciones del volumen pulmonar, y poco o nada, según los autores, a las variaciones ventilaciónperfusión. Para minimizar este error es conveniente calcular el volumen actual en el cual el monóxido de carbono inspirado es distribuido, lo que se denomina capacidad pulmonar efectiva o volurpen alveolar efectivo. Los resultados pueden expresarse relacionando la difusión por litro de volumen alveolar afectivo. Nosotros hemos visto (fig. 8), como era de esperar, que existe una correlación muy buena entre el cociente Difusión/Vol. alveolar efectivo y el % de difusión hallado de acuerdo en la fórmula de predicción corregida para el hábito de fumar (Cotes 1972) por lo cual empleamos esta última forma de expresión. Ya que este test es menos influenciable por las alteraciones en la relación ventilación-perfusión que el de estado estable, podemos, desde un punto de vista teórico, asumir que es más fidedigno para estimar las lesiones anatómicas de enfisema (amputación alvéolo-capilar) aunque en esta enfermedad también existe un valor patológico con el test de difusión hecho con la metódica del estado estado estable más precozmente que con el realizado según técnicas de la inhalación única. En general, un valor alterado con esta última técnica es índice de mal pronóstico o enfermedad avanzada (lesión anatómica). Podemos concluir que aunque los métodos indicados basados en Ja transferencia de monóxido de car- (30] J. MARTINEZ GONZALEZ Y COLS. - EL GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL PARA EL OXIGENO Y LA DIFUSTON EN EL ENFISEMA PULMONAR RelQción entre Oleo ml./minuto/ volómen o.lvcolar ofcctivo y difusión dós, la difusión es un parámetro importante para el diagnóstico del enfisema pulmonar. Sweet y col." observan una buena correlación entre V.R./C.P.T. y grado de enfisema anatómico y Watanabe'• entre VEMS y enfisema hallado en la necropsia. Nuestra inquietud estaba pues justificada ¿Qué relación podía establecer entre difusión y VEMS o dillsión y V.R./C.P.T.? En general podemos decir que perturbaciones intensas del VEMS, valores por debajo del 3 5 % , guardan cierta relación en la difusión alterada, aunque ésta no es estrecha. Por el contrario, existe una buena correlación entre difusión y V.R./C.P.T. Olcoml/min. Vo/. A't1 •f•ct 1 e Enfiu:ma.s A+Bs 8 eastn A En/iuma ~ A • S ecuos • 60 'º 80 90 Figura 8. bono miden sólo aproximadamente la verdadera difusión física a través del pulmón, no deben ser desechadas pues tienen una aplicación práctica evidente, y lo que es necesario es conocer sus limitaciones, es decir, que en defini tiva y una vez más lo importante no es la técnica en sí, sino el médico que ha de interpretarla. Nuestros resultados son similares a los encontrados en la literatura. En general, existe una mejor correlación entre enfisema y difusión alterada que la obtenida por nosotros21 • 2 •· 2•.i6.27 2s.29.3º·"·32, señalándose una concordancia entre afectación en la difusión y grado de enfisema. Incluso recientemente Gelg y col.33, en un estudio con piezas de resección quirúrgica, oqjetivan una difusión alterada, realizada por la técnica de «inhalación única», en todos sus casos de enfisema. Nosotros obtenemos esta perturbación sólo en el 52 % de nuestros casos. Estas discrepancias pueden deberse a dos circunstancias: Una de ellas a que en nuestra serie falta el contraste anatomopatológico y aunque creemos haber sido estrictos en la relacción de los casos, siempre cabe admitir un margen de error. Otra es Ja diferente metódica seguida por nosotros y otros autores. De acuerdo con lo que antecede encontramos la difusión disminuida en el 52 % de nuestros casos. Ahora bien, esto es cuando utilizamos para el cálculo del valor teórico que corresponde la fórmula de Cotes, que introduce la co- [33] rrección por el uso del tabaco. Si prescindimos de esta corrección nuestro porcentaje de sujetos con difusión afecta se eleva al 75 % de nuestra casuística. Este úl timo valor es más parecido a los que encontramos en la literatura, y sin duda el que debemos utilizar para un estudio comparativo, ya que en los trabajos publicados hasta ahora, incluso en el ya mencionado33 de 1973 no se utiliza la corrección por el hábito de fumar. En lo que se refiere al gradiente alvéolo-arterial, para el oxígeno, nuestros resultados son congruentes con los de los demás autores. Este aumento se debe a varios factores: a) Shunt. b) Alteraciones en la relación ventilación/ perfusión y e) Defecto de difusión para el oxígeno. Davidson ycol.34 estimaron que el factor que más influye es la alteración en la ventilación/perfusión demostrando en su trabajo la escasa influencia del cortocircuito intrapulmonar por la respiración del oxígeno al 100 %. Nosostros no hemos separado los diferentes componentes del gradiente, y sólo podemos asumir una corta correlación con la difusión cuandoestámuyaumentado( > 30mm de Hg). Nos ha interesado ver en nuestro trabajo la correlación entre difusión, obstrucción bronquial (VEMS) y grado de insuflación (V.R./C.P.T.). Desde un punto de vista teórico y por lo conocido a través de la literatura podíamos establecer los siguientes: Según una mayoría de autores, ya cita- Otro punto que nos interesó al plantear este trabajo fue investigar la posibilidad de si el test de difusión podía ser sustituido por una prueba más habitual, como es la variación de la gasometría arterial tras· el esfuerzo y más concretamente de la Pao2 . En nuestra casuística la Pao2 disminuye o no varía tras el esfuerzo en el 68 % de los casos con difusión disminuida. Aunque es cierto que en los restantes (32 % ) aumenta, creemos que estos procentos son significativos, sobre todo si se tiene en cuenta que de todos los enfisematosos investigados (36 casos) sólo hay dos en los que baja la Pao2 después del esfuerzo a pasar de tener una difusión normal. Es decir, que si este parámetro gasométrico disminuye tras el esfueno las posibilidades de tener un valor de difusión patológico son grandes y así lo confirma el estudio matemático- estadístico, aunque también es verdad qúe si aumenta la difusión puede estar normal o alterada. En lo que se refiere a la Pa.,02, disminuye en sólo el 22 % de nuestros casos, siendo· 10 más habitual su aumento (62 %). Podemos, a nuestro juicio, frente a estos procentos tan significativos, asumir que el enfisematoso suele responder frente al ejercicio con hipercapnia. · Williams37 y Jones38 obtienen unas respuestas tras el esfuerzo muy similares a las nuestras en sus casos de enfisema. Por el contrario, Filley y col.39 no observan variaciones gasométricas importantes, en lo que se refiere a la Pacw secundarias al ejercicio f:Isico. En contra de esta opinión y más en consonancia con la nuestra está la de Gilbert'° que no encuentra en sus pacientes descenso de la Pac02 tras el esfuerzo. Estas variaciones gasométricas por el esfueno pueden interpretarse como consecuancia, de un lado de una mayor perturbación de la relación venti- 61 I I ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 2, 1974 lacióníperfusión y de otra una peor difusión. Parece claro que un aumento de la frecuencia respiratoria puede empeorar la distribución del aire inspirado, a la vez que el aumento del volumen minuto, que lleva consigo el ('.jercicio físico, aumenta la perfusión de zonas mal ventiladas. Al mismo tiempo por esta circunstancia se acorta el tránsito de la hemoglobina por el capilar, difuendo por ello menos oxígeno. Simon y col.41 han o~jetivado una gran fiabilidad del estudio radiológico en el diagnóstico del enfisema pulmonar. Nosotros encontramos una cierta relación, aunque poco significativa. Esto puede ser debido a que nuestra casuística es pequeña y hace difícil compensar la dispersión de los valores obtenidos. Podemos en definitiva concluir que la difusión pulmonar con monóxido de carbono, según la técnica del «single breatru>, es un parámetro funcional importante para el diagnóstico del enfisema pulmonar, sin olvidar que éste ha de ser la resultante final de un conjunto de datos clínicos, radiológicos y funcionales justamente valorados. Conclusiones 1. La difusión pulmonar está alterada en el 75 % de nuestros enfermos. Si para el valor de predicción se utiliza la corrección de Van Ganse, Ferris y Cotes ( 1972) que tiene en cuenta el hábito de fumar, esta cifra desciende al 52 % . 2. El cortocircuito o shunt auténtico está aumentado en el 21 % de los enfisemas tipo A y en el 30 % de los A+ B. J. Existe un aumento del espacio muerto fisiológico en el 8 % de nuestros enfisemas. 4. El gradiente alvéolo-arterial para el óxido está aumentado en todos los casos de enfisema, excepto en BIBLIOGRAFIA l. American Thoracic Society: Chronic bronchitis, asthma and pulmonary emphysema. 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Si nos referimos sólo a los casos con difusión alterada, tenemos: Disminuye la Pa02 en el 57 % de los casos: No se modifica en el 11 % de los casos. Aumenta en el 32 % de los casos. Sólo en dos casos en que disminuye la Pa02 postesfuerzo la difusión fue normal. La correlación estadístico-matemática entre descenso de la Pa02 tras esfuerzo y difusión alterada es muy significativa. 8. La Pac02 tras esfuerzo no se modifica en el 16 %, aumenta en el 62 % y disminuye en el 22 % de todos los enfisemas. Si consideramos sólo aquellos con difusión alterada, estos procentos no se modifican. 9. No existe diferencias significativas entre los grupos A y A + B con respecto a los valores de gradiente alvéolo-arterial para el oxígeno, difusión y respuesta gasométrica tras esfuerzo. 1 O. En nuestro caso no existe una buena correlación entre diagnóstico radiológico de enfisema (Simon) y difusión pulmonar. 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Las correlaciones más significativas se han obtenido entre el déficit de difusión y el descenso de p02 tras el esfuerzo y el aumento de la VR. Summary THE ALVEOLAR ARTERIAL GRADIENT FOR OXYGEN AND FOR DIFUSSION IN PULMONARY EMPHYSEMA Pulmonary diffusion is analyzed using Cotes' system of unique respiration in 51 patients affected by pulmonary emphysema according to the clinical criteria of Nash, Briscoe and Cournand. The patients were divided into two groups: A, those affected by < signs of accompanying bronchitis. The results indicate that the pulmonary diffusion is found altered in 70 % of the patients, and that no significant differences exist between the two .groups, A and B. The deficit of diffusion has been compared with other physiopathological parameters. The most significant correlations have been found between the deficit of diffusion and the decrease of p02 after exerting effort and the increase of RV. ed. 2. Blackwell Scientific P'ublications, Ltd. Oxford. 1968. 6. 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