Mesa de discusión sobre «Tratamiento

médico-quirúrgico actual de la

tuberculosis pulmonar»

Moderador: Doctor J. Alix

Participantes: Doctores G. Alemán, F. Guerra, F. Tello, J. Toledo y

L. Velasco

DOCTOR ALIX

Lo primero que tengo que hacer es dar

las gracias a los señores que me han ayudado

para conf eccionar este duro trabajo

que preparé y que se condensa en las gráficas

que voy a presentar en la introducción.

Tengo que dar las gracias a los directores

de los Sanatorios "Piñor'', de Orense;

"San Pedro", de Logroño; " Portaceli", de

Valencia; "Campanilla s", de Málaga; " El

Nevera!'', de Jaén; al sa natorio de León

" Monte San Isidro" y al de Guadarrama no

le tengo que dar las gracias porque soy yo

el d irector. Todos éstos me han enviado

una serie de datos que yo no he podido

valorar en su exacto conjunto porque no he

logrado hacerlo con el IBM, porque costaba

mucho dinero. Como los números que

había q ue manejar eran muchos, me he

limitado a controlar y a t abular datos de

tres sanatorios. Otros los he consultado un

poco a buen oj o y he comprobado que

aproximadamente los resultados de la encuesta

eran más o menos iguales en los

sanatorios computados y no computad9s.

De manera que las cifras que yo voy a dar

en estos cuadros son válidas. Nos planteamos

el problema de tratamiento médico y

quirúrgico, o médico-quirúrgico, de la tu bercu

losis. El tratamiento de la tuberculosis

tiene que ser valorado en esta forma, médico-

quirúrgica, porque ya se entiende que

por unas razones y otras no todos los enfermos

curan cuando se emplean los antibióticos.

Digo unas razones u otras, porque,

en realidad, el tratamiento médico

debería determinar prácticamente la curación

al menos de un 90 por 100 de los

enferm

voy a pasar con la mayor rapidez que me

sea posible las gráficas que he traído y una

vez terminada esta proyección voy a dar

entrada a la mesa y a la sala. Por f avor, la

primera proyección. En esta proyección se

muestran lesiones graves y aun gravísimas,

caseosas, diseminaciones, etcétera, bilaterales.

Hemos oído esta mañana la magnífica

labor que está haciendo la Lucha Antitubercu

losa oficial dando una serie de razo-

135

nes y de números que demuestra el descenso

de la mortalidad y de la morbilidad

por la tuberculosis en España. Pero de lo

que no nos han dado cuenta es de la calidad

de las lesiones de los enfermos que

entran eh los sanatorios. Aquí tienen ustedes

una buena prueba de ellos y éstos son

ingresos. Aun cuando hay alguno que pasa

de los cuarenta años, la mayoría están por

debajo de ellos y algunos están por debajo

de los veinte incluso. Aquí tienen ustedes,

por ejemplo, estos casos con enormes cavernas,

que son enfermos nuevos ingresados

por primera vez en un sanatorio. En

esta otra proyección se ven lesiones del

tipo del clásico infiltrado precoz de Redeker,

que nos encontramos hoy día en los

sanatorios en una gran proporción. Creo

que en una mayoría son de este porte que

ustedes están viendo en esta otra proyec- .

ción, con lesiones destructivas y exudativas

enormes con una caverna, que ahí no se ve

bien, y con una serie de lesiones infiltrativas

y cavitarias. Esta otra corresponde a un

pulmón destruido izquierdo con una caverna

de esta forma arriñonada en el hilio

derecho (contralateral). En esta otra radiografía

comprueban ustedes que hay una

gran caverna. Además, hay lesiones de tipo

ya más antiguo. Todos son enfermos recién

ingresados en el sanatorio y algunos con

historias clínicas ·muy recientes de unos

meses.' Aquí tienen ustedes otro tipo de

alteraciones con una enorme destrucción,

con una opacificación total de la base y

estas lesiones contralaterales, etcétera. En

esta última de esta serie, una persona

mayor que las anteriores con lesiones cavitarias

de este lado y lesiones exudativas,

una caverna de importancia. Esto da una

idea de la calidad de los enfermos que hoy

día se registran en los sanatorios y

que quita algo del entusiasmo triunfalista.

Ahora, algo más que interesa mucho. En

esta diapositiva (figura 1), que yo he tabulado

con los datos míos y los de otros sanatorios,

se ve cómo las edades del sexo

femenino han ido descendiendo poco a

poco, en conexión con lo que decía el doctor

Rebollo esta mañana. Porque aquí están

marcados los años desde el 1965 hasta

el 1970 y aquí está la edad media de

ingreso. También la edad de los hombres a

partir del año 1968 al 1969 empieza a

bajar. En el año 1970, la edad media ha

136

bajado de una manera notable, lo cual tiene

una significación desde el punto de vista

epidemiológico. En esta gráfica (figura 2)

se encuentran los grupos de edad en porcentajes

a su ingreso. Se advierte que las

mujeres ingresan con edades más jóvenes

en general que los hombres, que tienen su

cúspide en el grupo de veintiséis a cuarenta

años, mientras que las mujeres lo tienen

de dieciséis a veinticinco años, como aquí

se ve claramente. Estas gráficas están

afectadas de un defecto, que es que las

, tabulaciones del Sanatorio "Helios" corresponden

a dos épocas. Una, en la que sólo

habla mujeres, y otra, en la que ·también hay

hombres. Por eso tal vez abundan las mujeres.

En esta otra gráfica (figura 3) se

comprueban los grados de las lesiones en

porcientos del total. Se han clasificado de

una manera muy sencilla según los grados

de Turban. El porcentaje de enfermos con

lesiones graves, en conjunto, es extraordinariamente

desfavorable. En esta otra gráfica

(figura 4) se encuentra la relación de gravedad

a grupos de edad y se ve que la gravedad,

según estos grupos, va creciendo progresivamente

a medida que avanzan las

edades de los enfermos.

En esta otra gráfica (figura 5) se comprueba

que la antigüedad de las lesiones es de

cero a un año en la mayor proporción. Hay

lesiones graves que pueden corresponder a

enfermos ya de etapas muy anteriores. Sin

embargo, en las que tienen lesiones relativamente

recientes, la gravedad de éstas es

superior. En esta otra gráfica (figura 6) se ve

la antigüedad de las lesiones según los grupos

de edad a su ingreso. La antigüedad de

las mismas según los grupos de edad es

menor, naturalmente, en los grupos más jóvenes,

que acuden con más presteza al sanatorio.

De manera que, volvemos a insistir, las

lesiones más graves se dan en los más jóvenes

Y. en los ingresos con lesiones más antiguas.

En esta otra (figura 7) comprobamos el

grado de asistencia pre-sanatorial, que· es

muy importante para lo que hoy vamos a

debatir aquí. Se encuentra uno con una catastrófica

situación (perdónenme ustedes

por emplear a veces términos hiperbólicos).

porque la proporcien de los enfermos que

ingresan con una situación de correcto tratamiento

no supera un 30 por 100, mientras

Gra.fico. f.· Media. tdad en el momento del inqrcso

36

3'1

32

30

28

2,

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20

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20 --.--..-..--....--..-..----

Periodo 196S·fJ'1·'11·68·69-10

Figura 1.

que los tratamientos incorrectos alcanzan el

50 por 1 00 en los varones y algo menos en

las mujeres. Pero, sumados a aquellos que

no hicieron tratamiento ninguno, nos podemos

aproximar a un 70 por 100 que no se

han tratado o que sus tratamientos eran incorrectos,

lo cual crea una situación difícil al

tisiólogo en el sanatorio. Porque los datos

del Estado Mayor Central corresponden a lo

que hemos visto esta mañana y los datos de

las Barricadas corresponden a éstos, que

somos los que vemos los guerrilleros que

estamos en el sanatorio. En la siguiente gráfica

(figura 8) se encuentra la gravedad de

los casos a su ingreso según los tratamientos

anteriores que han recibido. Vemos que las

lesiones más graves se encuentran en los

sujetos que recibieron tratamientos correctos.

En esta diapositiva (figura 9) se ve la actividad

que han desarrollado los centros quirúrgicos,

esto es, el número de operaciones

efectuadas por cada 100 camas en los sanatorios.

Esto merecería un comentario un

poco detenido, pero lo voy a hacer muy rápido.

A partir de 1 5 operaciones por 1 00 camas,

digamos, la actividad quirúrgica es escasa.

Pero si la media de enfermos que re ciben

es igual que la media que reciben en

estos sanatorios, ¿qué es lo que hacen con

los enfermos graves? Porque no se puede

decir que en unos sanatorios ingresan enfermos

inoperables y en otros operables. La

media de ingresos en los sanatorios y la

media de alteraciones que presentan los enfermos

a su ingreso vienen a ser similar en

unos y otros. ¿Qué hacen con estos enfermos?

¿Qué se hace? ¿Qué actividad se tiene?

¿Qué atención vigilante y de verdadero

combate contra la enfermedad, contra el sujeto

bacilífero se tiene, en un grupo de sana-

137

¡-

Grcifica. 2 .-Grupos de edad en% Cl su ingreso;

Periodos i965-i910 (global)

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I 'd' 5 ,,

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Gr. edad O·f5 fHS tHo ltf·60 6f

torios (puesto que he examinado los datos

correspondientes a 29), según las cifras proporcionadas

por el Patronato Nacional Antituberculoso?

Esto demuestra naturalmente

que todavía queda mucho por desarrollar. Yo

no acuso a los sanatorios; tal vez al medio en

que se desenvuelven, como vamos a ver en

seguida. En la siguiente (figura 10) vemos la

proporción de tipos de operaciones, discriminativa.

Vemos que la toracoplastia, como

operación aislada, predomina. Mientras que

el neumólogo encuentra aquí las neumonectomías.

las lobectomías y las segmentomías.

Realmente se hacen más resecciones en

mineros absentos que toracoplastias, pero

como intervención aislada la toracoplastia

sigue haciéndose mucho, porque, probablemente,

como pasa en mi sanatorio, las lesiones

son tan insuficientes funcionalmente o

tienen tal edad que no se puede arriesgar el

cirujano. O porque tienen resistencias múlti-

138

Figura 2

ples a los antibióticos. En la siguiente (figura

11) he tabulado la re lación a pacientes entre

resección o colapsoterapia hechas en los

sanatorios. Calificando como de buena actividad

de 46 a 20 operaciones por 100 camas

y más, se encuentra uno con una sorpresa

que vamos a definir. En los que tienen

una excelente actividad quirúrgica predominan

las resecciones más que en aquellos en

que la actividad es media, y mucho más que

en los que la actividad quirúrgica es prácticamente

nula. La situación en los sanatorios,

como acabamos de ver, es desfavorable; los

enfermos entran en condiciones de lesiones

graves en general, con un predominio evidente

en el conjunto sobre los que ingresan

con lesiones leves. Los que ingresan con lesones

graves curan unas veces con los antibióticos,

pero muy pocas. Entonces es necesario

aplicar otros métodos, hay que convencerles

de que hay que recurrir a otros métodos.

Tuberculosis vieja, tratamientos viejos.

El médico tisiólogo y el cirujano tisiólogo

deben desarrollar una gran modalidad de

intervenciones. Después de esto, que he

procurado hacerlo al vuelo, vamos a comenzar

a preguntar a mis queridos amigos de la

mesa, que unos estarán conformes conmigo

y otros no. Lo mismo que los de la sa la. Pero

eso es lo bueno precisamente, para poder ir

contrastando actitudes. La primera pregunta

que quiero hacer, que supongo que será contestada

con unanimidad y no nos llevará

mucho tiempo, es obvia. Pregunto, a la vista

de estos modernos tratamientos con el advenimiento

de nuevos antibióticos, que a mi

juicio no han superado a los tres primeros, si

debe considerarse que aún conserva vigencia

la Cirugía en la tuberculosis pulmonar.

Quiero que me contesten los señores de la

mesa con su opinión. Por ejemplo. el doctor

Velasco, que se ha preocupado mucho del

problema.

DOCTOR VELASCO

Creo firmemente que un contingente

muy grande de enfermos. incluso enfermos

avanzados, pueden ser curados con una

quimioterapia, siempre que la misma sea

correcta. De esto, en principio, estoy convencido.

Sabemos todos que un enfermo

no tratado que no ofrezca una resistencia

primaria o que la ofrezca puede curar en

una proporción del 98 por. 1 OO. Hablo de

formas iniciales, como es lógico, repito,

enfermos no tratados o con resistencias

primarias a una sola droga. Los enfermos

ya tratados son, como dice muy bien el

Grcifica. 3a.).-Grcidos de las lesiones en% del totcil

en 21i1 CQ.SOS=~0lf4~.~6,1d'(i965·10)

Figura 3

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TURBAN

139

Grá.fico. 3b.) Relación de gro.vedad a. grupos de edad

%

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30

20

(O

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Gravedad I U Ill

Gr. de edad O --- f5

Figura 4.

doctor Alix, un contingente de rnal tratados.

Porque yo he hecho también esta investigación

que ha hecho Alix, durante un

período que comprende todo el tiempo que

llevamos en el Sanatorio de Portaceli. A

partir, naturalmente, del año 1955, los

datos son más fidedignos, pero he revisado

todas las historias clínicas y puedo decirles

que aproximadamente un 48 a un 50 por

1 00 de los enfermos tratados llegan a los

sanatorios mal tratados. La culpa, naturalmente

no se puede examinar de una manera

detenida, no se sabe si es .del médico

o si es del enfermo. Pero la realidad es

que la mayor parte de los enfermos han hecho

tratamientos insuficientes, tratamientos

con monoterapia encubierta, tratamientos

de tres meses han sid.o dados de alta,

han faltado por completo los controles bacteriológicos

de rigor de los enfermos,

que lleg an resistentes al sanatorio. Pero

incluso en estos enfermos se puede hacer

una terapéutica con las drogas que disponemos

actualmente, empleando siempre

tres drogas nuevas. Se puede conseguir

por lo menos la esterilización de los enfermos,

o sea, que yo creo, como dice CANETTI,

que hoy en día el problema de la

tuberculosis es fundamentalmente un pro-

140

CJ'9 d9 <19

I ll lII

l({ __ ,o

blema bacteriológico, y debemos esforzarnos

nosotros en que los enfermos se negativicen.

Pero que esa negativización sea

confirmada de una manera eficaz: siempre

por siembra y haciendo la bacteriología correcta.

Yo he insistido siempre sobre este

patti cu lar. Desde un principio he procurado,

en el sanatorio que dirijo, que la bacteriología

ocupe siempre un primer papel. Desde

hace ya por lo menos doce o catorce años,

como dijo esta mañana el doctor Martínez

Cuesta, hemos procurado que en todos los

enfermos, antes de ser dados como negativos

simplemente por el examen directo, se

hagan una o más siembras. De esta manera

podemos controlar las negativizaciones. Yo

creo que hoy en día e l tratamiento médico de

la tuber culosis está en el plan de que a su

final un enfermo puede presentar modificaciones

biológicas que permanecen inmodificadas

o que se produzca una caverna más o

menos detergida. Pero esos enfermos se

negativizan, y si esa negativización se confirma

que es permanente, ese enfermo constituye

un éxito seguro. Ahora, la realidad del

problema es que actualmente recibimos todavía,

como digo, un contingente muy grande

de enfermos graves y mal tratados. Nosotros

vemos, por ejemplo, enfermos que todaGró.

fica. 4 a.) Antiguedad de

lesiones a.I ingreso

%

80

10

6o

50

30

20

"º o

Figure 6 .

vía se están tratando con preparados como

el Dipasic, que es una monoterapia encubierta,

y no tiene nada de f.. traño que los enfermos

continúen positivos. Pues bien, en este

tipo de enfermos, creo yo que en gran parte

se puede todavía conseguir, no ya la curación,

sino la esterilización de sus lesiones,

gracias a una quimioterapia correcta. Ahora,

insisto en que mientras los sanatorios no

dispongan o hagan una bacteriología correcta

es naturalmente infantil que, como se lee

en ciertos trabajos, se publiquen series en

que se habla del 90 por 100 de negativizaciones.

Estas negativizaciones no han sido

controladas por un laboratorio de bacteriología

que tenga como un examen de rutina la

puesta en marcha de las siembras. Lo mismo

sucede, por ejemplo, si nosotros planeamos

un tratamiento quimioterápico de un enfermo

con tiuevas drogas; lo lógico y natural

sería que ese enfermo fuese objeto de un

~ studio bacteriológico de la resistencia. Natural¡:

Jlente, yo sé que esto es una cosa que

no está al alcance de todos los centros. Sería

de desear que los esfuerzos que ha hecho el

Patronato últimamente, por parte del doctor

Blanco, consiguieran que en muchos de estos

enfermos, que van a ser sometidos a una

nueva quimioterapia, se pueda hacer un test

de resistencia en un centro que pueda dar

garantías suficientes. Creo, por tanto, como

dice el doctor Alix, que existen fallos muy

grandes en el aspecto terapéutico en los enfermos

que ingresan en los sanatorios, y que

gran parte de ellos llegan mal tratados con

drogas que muchas veces el enfermo ignora.

También sería muy importante -el conseguir,

como se ha hecho en muchos países, el que

el enfermo llevase una cartilla de tratamiento.

Porque los enfermos entran, salen, entran

en un sanatorio y otro y muchas veces salen

Gr

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G,.vpt>•edod L-----~

Figure 6 .

141

Arch. Bronconeumología núm. 2 - 2

Gró.f ica. 5 a.).-Gra.do de a.sis~encia.

presa.na.~oriaf aJ grupo

de f'Jff ca.sos ( '1661

%

80

10

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"º 30

20

"º o

... -

Tl'Clfa tRJ Corr.

Figura 7 .

...

r <19 cf<¡

Incorf'. Nulos

sin una indicación concreta de las drogas

que han tomado y el tiempo que las han

tomado. Sería una cosa muy importante, en

el futuro, que todo enfermo que sale de un

centro y que es tratado ambulatoriamente

lleve, como se hace en Francia, una cartilla

de tratamiento donde se haga constar las

drogas que ha tomado y el tiempo que las ha

tomado; incluso si se ha hecho un test de

resistencia. Creo que la quimioterapia correcta,

como se debe hacer y se hace hoy en

día en algunos países, puede conseguir,

como digo, un tanto por ciento muy grande

de curaciones y, naturalmente, quitar, como

es lógico, enfermos a la Cirugía. La impresión

que tiene Alix sobre el problema quirúrgico

es también la que tengo yo realmente. Tengo

una tasa muy pequeña de intervenciones

quirúrgicas. Los motivos son de diferentes

causas. Yo no sé las cifras exactas de las

resecciones o intervenciones que se hacen

en España, comparadas con otros países.

Creo que es muy inferior y creo que existe

todavía en los sanatorios una. serie de enfermos

que podrían beneficiarse de la Cirugfa y

que no se benefician por una serie de motivos

que es un poco difícil tratarlos aquí.

DOCTOR ALIX

El problema es muy complejo, naturalmente,

y no ppdemos abordarlo por entero,

Grcifica. 5 b).-Gro.vedad de los 2111 ca.sos a. su ingreso, en rela.ción

con tos tro.to.mientos a.nteriores en%

%

ªº 10

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30

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Tratamie.n/05 Corr. Ineorr. Nt//ot>

TURBAN 1

Figura 8 .

142

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Qrá(-6.-Med~a. de op· por 100 ca.ma.s - año en i9 sa.na.t. 1965-69

Figura 9 .

pero yo lo que me pregunto y quiero ver es si

alguien coincide o tiene una respuesta contraria

en que la esteri lización del esputo supone

curación, porque nosotros estamos

acostumbrados a oír hablar a los bacteriólogos

que dan por bueno un tratam iento cuando

han esterilizado el esputo del enfermo.

Eso es un buen resultado, sin duda. Ahora

bien, lo que dice la Radiología también tiene

importancia, puesto que hay muchos enf ermos

que tienen lesiones que no dieron nunca

bacilos ni por lavado gástrico, ni por cultivo,

ni en la calle, ni en el sanatorio y, sin embargo,

se les hace una resección, porque está

indicada, y entonces en las lesiones se comprueban

los bacilos. Claro, la esterilización

más los demás exámenes clínicos tienen

una importancia extraordinaria, y los enfermos

graves los podemos esterilizar, evidentemente

que sí, y además es el desiderátum

para el cirujano, a mi juicio. El doctor Guerra

quiere añadir algo a esta cuestión.

DOCTOR GUERRA

Me veo obligado a hablar un poco polémico.

Fundamentalmente, cuando somos

un grupo pequeño y cuando realmente este

afán polémico lleva en sí una buena intensión,

cordial siempre. Yo diría que el planteamiento

que ha hecho el doctor Alix es

un planteamiento que, permitidme que habla

con una cierta ligereza, sin excesivo

espíritu académico, tiene algo de música

"camp". Es decir, que el planteamiento

que ha hecho el doctor Alix, a mi juicio, es

reminiscente de todos los años anteriores.

Tenemos una carga pesada que es la Tisiología

tradicional, en fin, este recelo hacia la

cavidad. Después, junto a esto tenemos

otra carga, y es un recelo tremendo frente a

la medicación actual. Yo estoy de acuerdo

con el doctor Velasco de cómo en realidad

están hoy planteados los problemas. Nosotros

tenemos que tratar de ensayar curar

por procederes exclusivamente médicos, en

tanto que los tratamientos médicos son, al

parecer, hoy totalmente activos. Tratar de

resolver la tuberculosis sin la Cirugía . Yo

diría que esto es un poco como lo de dar

al César lo que es del César y dar a Dios

lo que es de Dios. La infección tuberculosa

es de los medicamentos, las secuelas son

de la cirugía. Ahora bien, en la infección tu-

143

6oo

600

1 ~.tot..i. a toracopl.

3 '1H/mo.e..-:tr".

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6 ··~..tea-

Qrdf. 7 a). Medí.a. anua!. di.scrim.t11attva.

de opera.ci.ones Cc3Loba.L>.

Figura 10.

berculosa hay algunos enfermos con unas

características particulares, porque tienen

una intolerancia medicamentosa .o porque

son unos asocia le~. o porque tienen una polirresistencia

que puede ser motivo de la cirugía.

Pero, en el resto, la cirugía debería ser

indicada única y exclusivamente para las

secuelas.

DOCTOR ALIX

Estoy conforme. doctor Guerra. Estoy

conforme totalmente en el tratamiento

médico, siempre que el tratamiento cure.

Puesto que la tuberculosis es una enfermedad

séptica general, el tratamiento quirúrgico

no puede eliminar todos los focos naturalmente.

Ni los antibióticos tampoco. Ahí

están las recaídas y ahí está la tuberculosis

positiva. Aunque insisto que sí se puede

curar a un enfermo indiscutiblemente. Pero

nosotros tratamos a un enfermo con un

antibiótico o con tres antibióticos más

144

otros tres luego, utilizando algunos de los

otros, según antibiograma, aunque no

siempre es lo mismo el antibiograma en el

"in vivo" que "in vitro". Pero todos ellos

fracasaron. porque ese caso se da por lo

que fuere. Porque el enfermo fue mal tratado

previamente, o porque sus lesiones eran

muy graves, o porque era un sujeto lábil

para la tuberculosis. Entonces ya nosotros

hemos agotado todos los medicamentos y

hemos dejado resistencias. Prácticamente, a

todos o casi a todos multirresistencias.

Entonces decimos, ya no hay más remedio

que llevarlo al cirujano. Es lícito que nosotros

mantengamos a ultranza, tras ·una curación

que no acaba de llegar, la posibilidad

de una indicación quirúrgica. El cirujano

dice: entonces le haré una intervención de

pared porque a lo otro no me atrevo, porque

va a tener una fístula. Bien,_el doctor

Tello va a decir algo.

DOCTOR TELLO

Yo quería ratificar lo que ha dicho Guerra.

La cirugíca estuvo indicada por dos

cosas, una por la infección en sí por el

foco y otra por las alteraciones que producía

consecutivamente el foco. Naturalmente,

la segunda parte queda vigente. En un enfermo

que tiene una estenosis bronquial y

se le produce una situación de mala respiración,

perturbadora, la única solución es la

intervención quirúrgica. Cuando un enfermo

tiene una cavidad, aunque esté sin bacilos,

en lóbulo inferior, que se sabe que se va a

infectar y que le va a producir una supuración

reactivante, hay que resecarla. Eso

está totalmente vigente. Lo que no está

totalmente vigente, ni mucho menos, es la

cirugía de extirpar un foco infectivo. Yo he

contado varias veces, cómo en un renombrado

Servicio extranjero forzaron a un

hombre que se iba a casar y que tenía un

infiltrado como un garbanzo a extirparle el

segmento para darle una ayuda y la autorización

para casarse. Hoy en día sabemos

que con un tratamiento con todas las drogas

que tenemos a mano y cambiándolas

por ciclos y observando al enfermo periódicamente,

de los casos no tratados previamente

aún con lesiones amplias grandes,

se quedan sin bacilos prácticamente casi el

1 00 por 100, el noventa y tantos por ciento.

Tú me puedes decir: "¿ Efectivamente

tienes conciencia de que porque no tienen

bacilos están curados? Es evidente que en

un buen número de lesiones largamente

tratadas, durante años, cuando se ha hecho

una necropsia por muerte accidental o

cuando se ha tenido que hacer una exéresis

posteriormente, en los estudios histológicos

se ha encontrado que realmente no

había granulomas, sino que había sencillamente

un tejido fibro so, y apenas tejido fibroso.

Luego histológicamente esta caso

estaba curado, o sea, que tenemos que

contar con la exacta seguridad de que hay

un porcentaje de éstos que están curados,

aunque no todos.

DORTOR ALIX

¿Cómo tiene esa seguridad?

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1'4

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3

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DOCTOR TELLO

Con el futuro. esperar el futuro y ver lo

que va pasando.

DOCTOR ALIX

¿Y esperar a que tenga una siembra?

DOCTOR TELLO

No, no hace falta esperar a que tenga

una siembra. vigilar y esperar. Así como

antes taxativamente unas lesiones abiertas,

aunque no tuviesen fácilmente ba cilos, prejuzgaban

una intervención para resolverlo,

hoy en día nuestra postura creo que no es

ésa, y la prueba está en que nosotros lo

hemos llevado a la práctica. Cuando llegó

el doctor Alemán a nuestro sanatorio, entonces

hacíamos doscientas y pico intervenciones

al año.

1 buena Qd iv, .46-.20 op, por

Z wtedi~ " 14·11 ·• "

3 ,..,f¡vla.r " 5-5 " ..

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Qráf. 7 h).Cocts. Re.sec./ Colo..psot~ en Los SanoJ,

se~úri su a.ctLvida.d 9uLrúr~~ca.

Figura 11 .

145

DOCTOR ALIX

Sí, pe_~o no eran todos tuberculosos.

DOCTOR TELLO

Exactamente, ahí voy yo. Se hacían doscientas

y pico intervenciones y había una

cola de gentes para operar y trabajando

mucho el doctor Alemán consiguió en un

año y pico quitar esa cola de enfermos

tuberculosos que estaban para operar, porque

no había manera de quitarles de otro

modo sus bacilos de esputos. Ahora, se

opera la mitad, porque una gran mayoría

de ellos que eran tuberculosos no se operan.

Se siguen operando tuberculosos, pero

en mucha menos proporción. En cambio, se

operan otras muchas más cosas. Ahora le

paso la pelota al doctor Alemán, que acabará.

DOCTOR ALEMAN

Pues yo creo que t iene razón el doctor

Guerra, que tiene razón el doctor Velasco y

que tiene razón el doctor Tello. Efectiva.

mente, el ideal es curar la tuberculosis

pulmonar con medicinas.

DOCTOR ALIX

Entonces también tengo razón yo.

DOCTOR ALEMAN

Naturalmente, también tiene razón usted,

porque la tuberculosis pulmonar no se cura

siempre con medicinas, y entonces seguimos

operando tuberculosis pulmonares aun

cuando ellos piensan o dicen que la Cirugía

no debe de intervenir en la curación de la

tuberculosis pulmonar. Lo que sí ocurre es

que se ha descendido en el número de

operaciones. Antes, hace cinco años, operábamos

120 ó 130 al año; hoy seguimos

operando, pero menos de· c in cuenta . Lo

que yo no sé es si lo que se está haciendo

ahora de considerar esto que se llaman

secuelas radiológicas del tuberculoso curado

que no se opera, que se vigilan ha di-

146

cho el doctor 1 ello es correcto o no es correcto.

Como también ha dicho, el tiempo

nos lo va a decir; pero a mí me produce la

impresión de que quizá estamos adoptando

una actitud demasiado pasiva.

DOCTOR ALIX

¿Qué tiene que decir el doctor Toledo a

eso que acaba de decir el doctor Alemán?

DOCTOR TOLEDO

En p rimer lugar, que me ha gustado

mucho el planteamiento bíblico-sicodélico

del doctor Guerra, que ha puesto el dedo

sobre la llaga. Yo recurro a algo que él ha

escrito y es que porque muchos clínicos,

sean o no especialistas del tórax, se hacen

planteamientos simplistas y esquemáticos

ante el tratamiento de la tuberculosis pulmonar,

los cirujanos seguimos operando un

cierto número de casos de tuberculosis

pulmonar. Si tenemos en cuenta que estos

fármacos tan estupendos y tan eficaces

de que se han ido hablando pueden en

teoría curar el 100 por 100 de los casos

que se nos presentan en los sanatorios o

en la práctica ambulatoria, ¿por qué seguimos

viendo los cirujanos este número de

casos? Le decía yo hace un momento a

Alemán que nos estaban quitando de las

manos ahora mismo nuestros compañeros

que habían intervenido anteriormente, una

serie de casos que diaria o semanalmente

operamos en los sanatorios. El hecho

es ése, hay casos de tuberculosis pulmonar

que se siguen operando, generalmente

se tratan de la caverna tuberculosa

con o sin baciloscopia. positiva,'después de

un tratamiento largo donde se han ensayado

distintas combinaciones de fá rmac'os.

De forma que la pregunta que es que si a

la vista de los tratamientos se debe considerar

que aún conserva vigencia la Cirugía

en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar.

Hay que decir que no solamente la

conserva, sino que en un previsible futuro,

siempre y cuando no se establezcan normas

para que el clínico trate correctamente

desde un principio, y culpamos también en

este momento al enfermo por seguir irregularmente

sus tratamientos. en un previsible

futuro los cirujanos seguiremos operando

casos de tuberculosis pulmonar.

DOCTOR ALIX

Perfectamente. Entonces parece ser que

hemos llegado a una situación de acuerdo,

aun cuando parezca que no lo estamos del

todo. Pero es n atural que yo pretenda estar

un poco más en desacuerdo para hacerles

hablar a los demás. Aun cuando algunas

veces estoy pensando... Bien, señores. yo

planteo el problema de la situación actual

porque me d icen todos. y yo también veo.

que el número de enfermos es menor que

lo era an tes. En calidad de lesiones. ingresan

muchos con lesiones leves. pero ingresan

muchísimos con lesiones tan graves

como ésas que expuse; lo que quiero decir

es que nos encontramos actualmente en

una situación en que el tratamiento de la

tubercu losis en España se hace tan catastróficamente

que es posible tener un 70

por 100 de ingresos con lesiones graves

en los sanatorios. que han sido tratados

deS'de tiempos antiguos. con antigüedad

hasta de cinco años y más, y que entran

necesitando cirugía. que es el no desiderátum

del tratamiento de la tuberculosis.

Cuando hay que hacer cirugía, el desideratum

es una resección. Planteaba antes el

doctor Tello una cuestión que yo quiero

sacar aquí ahora a relucir. para que dilucidemos

sobre ella. porque tiene una importancia

incluso ética. Si es vigente o no la

cirugía, ¿por cuanto tiempo? No lo sabemos.

Modalidades. crite rios a seguir, bueno.

eso cada cual tiene los suyos, pero lo

que sí hay que dejar bien sentado es que

ese cri terio que presiden una parte de los

especialistas de que la tuberculosis se cura

en un noventa y tantos por ciento con los

antibióticos. bien empleados y a su debido

tiempo. como no se cumple, nos encontramos

entonces con que el enemigo viene de

flanco cuando pensábamos que nos iba a

atacar de frente. ¿Es lícito tratar con ci rugía

a un enfermo que puede curar con los

antibióticos porque tiene un infiltrado que

comit:nza a ulcerarse. pero que por circu nstancias

especiales necesita resolver su situación

en un tiempo muy breve, menos de

dos meses? El caso de un muchacho que

tiene que sufrir un examen de salud para

ingresar en una plaza determinada. A ese

enfermo yo le hice una cuña y le quité

aquel inf i ltrado y pasó el examen de salud

e ingresó en la plaza. Esta actitud de obediencia

al enfermo por circunstancias. no

por capricho, ¿es razonable o no es razonable?

Al sector de la izquierda.

DOCTOR VELASCO

Sí, claro. El doctor Alix presenta un caso

q ue yo también he v isto. No se puede

te ner un cr iterio n aturalmente igual para

todos en este _problema. En principio. yo

creo que si un enfermo tiene efectivamente

un infiltrado ulcerado, aunque deje de dar

bacilos sigue presentando una imagen de

ulceración. Pasan los meses y este enfermo.

pues, puede plantear un problema que

no creo que desborde ningún problema ético,

sino que es una cosa que hoy en día,

contando que una intervención t iene un

mínimo de mortalidad. se puede realizar

Pero sigo creyendo que una quimioterapia

correcta puede conseguir la esterilización

de los focos abiertos, con el consiguiente

beneficio para la sociedad. Yo no empleo la

palabra curación, palabra que creo que no

he empleado nunca al dar de alta en un

sanatorio, digo lesiones cerradas. lesiones

inactivas. pero nunca he empleado la palabra

curación. El problema está planteado

desde el punto de vista no solamente de la

clínica, sino desde el punto de vista que

nos interesa cuando estamos hablando de

erradicación, en que una de las tareas

nuestras pretende eliminar ese contingente

de tuberculosos abiertos infectantes. Muchos,

además. son enfermos que ingresan

con lesiones avanzadas; por otra parte .

muchos de éstos son gentes de edad. Yo

tengo en el sanatorio una media de enfermos

de cuarenta y siete años, y vamos a

llegar en un plazo brevísimo a que muchos

de nuestros enfermos tengan edades

de cincuenta años para arriba. en los que las

intervenciones quirúrgicas se ven también

limitadas por fa ctores de tipo funcional important

es. En estos últimos años he pasado a

tener una media de veintiocho años de

edad a tener cuarenta y siete años. No

estamos todavía como en Estados Unidos.

con una de las med ias de sesenta y cinco

147

· años, pero dentro de unos años tendremo:.

en España los enfermos tuberculosos con

una media de sesenta años. Entonces ya sí

que la cirugía se habrá quedado desbordada.

como es lógico.

DOCTOR GUERRA

Insisto en mi afán de cordia lidad, pero

yo también insisto, por otra parte, que seguimos

en la música "camp". Yo insisto en

que lo que tenemos que hacer es tratar de

montar una pauta general. Pero existe

tam bién una indi cación social: el hombre

tiene un problema angustioso por el tiempo.

Entonces yo, en el sanatorio, en muchas

ocasiones, por esa fa lta de seguridad en la

efectiv idad de la medi cación, cuando un

enfermo se ha querido casar o es enfermo

joven y tiene una familia que alimentar, le

he dado la opción a que eligiera, entre el

medicamento antibiótico o medicamento

quirúrgico. Ahora, si noso tros rea lmente

estuviésemos seguros, si no tu v iésemos

todavía ese rece lo tan grande a la medicación

y nosotros tuviésemos la seguridad de

que en un grupo de 100 enfermos vamos a

cu rar 98, ¿no parece lo lógico que a este

señor que se va a casar le dijéramos: cásese

usted, siga haciendo, eso sí, el tra tamiento y

no se opere usted? Que se case y que se lleve

a la mesilla de noche los comprimid os,

pero yo no le operaría.

DOCTOR ALIX

Bu eno, el problema venía planteado desde

varios puntos de vista. Evidentemente,

en ese caso de que habla el doctor Guerra.

yo estoy de acuerdo por supuesto. Se puede

usted casar o demore un poco el casamiento.

Yo me refería a casos muy limitados,

en los que por condiciones socioeconómicas

o del trabajo, puede ocurrir lo

que yo mencionaba de ese muchacho que

se debía examinar. Esto no es precisamente

"camp".

DOCTOR GUERRA

Pero es que teóricamente en la práctica

lo que teníamos que hacer nosotros es no

148

plegarnos y educar a los médicos generales

y a los médicos de empresa, que un

enfermo con un par de cavidades residuales

que no sean infectantes, puede trabajar.

DOCTOR ALEMAN

Perdón, yo quería preguntar una cosa y

es si es lícita otra situación opuesta. Por

ejemplo, la del que. habiendo sido bacilífero

y no siéndolo ya, quiere irse del sanatorio,

pero del que sabemos que es un individuo

que va abandonar el tratamiento nada más

que salga. ¿Es lícito forzarle para que se haga

una intervención?

DOCTOR ALIX

Nadie puede forzar a una persona a que

se opere. Sí intentar convencerlo. Ahora, que

hay muchos enfermos a los que se les intenta

convencer y no se puede. Todos y cada

uno de nosotros tenemos que hacer la propaganda

necesaria para evitar que se practiquen

tratamientos defectuosos y cortos, en

que momentáneamente quedan sin bacilos,

pero que los vuelven a tener otra vez al cabo

dos meses o un año. Es un problema de educación

médica sanitaria y sanitario social. De

otra manera, la t uberculosis habría experimentado

un mayor descenso. Porque es evidente

que un enfermo nuevo se puede curar

en un 98 por 100, por lo menos, de los

casos.

DOCTOR TELLO

Efectivamente, en las situaciones límites

es en lo que no estamos de acuerdo todos.

Somos capaces, haciendo un tratamiento

de años, bien hecho, de consegu ir una este

rilización. Por lo menos pensamos teóricamente

que la podemos conseguir. Lo que

no podemos es asegurar siempre que la

vamos a consegu ir. Además, hay casos en

que realmente no depende todo de la resistencia

bactdriana exclusivamente. Nosotros

tenemos un enfermo en el sanatorio,

bilateral abierto, que se ha tratado muchísimos

años y persiste bacilífero y nosotros

pensábamos que era resistente a todas

las drogas. pero cuando se le han hecho en

dos laboratorios las pruebas de sensibilidad,

resulta que es sensible a la mayoría

de los fármacos que hemos empleado. O

sea, que lo del 100 por 100 es una cosa

teórica . No tenemos una plena seguridad

de que sea un 100 por 1 OO. Por lo tanto,

tiene una justificación que cuando una persona

tiene un problema social o económico

y cuando su problema lesiona! se puede

resolver sin aparente grave riesgo con la

cirugía se emplee ésta. Eso es totalmente

evidente. Respecto a la educación de los

médicos. ésta. como la del pueblo en genera

l, a la larga es la resultante de la opinión

de un grupo distinguido que se va proyectando

y que los demás reciben con retraso.

Los conocedores tienen un pensamiento y

lo van difundiendo. Naturalmente. esa difusión

tarda, y qué duda cabe de que. en

cierto modo, hemos sido los especialistas

los responsables, en primer término. de la

actitud de los médicos generales. Al principio

de los años cincuenta. yo recuerdo que

los especialistas más distinguidos pensaban

que una monoterapia podía resolver el

problema. y no hablo de los españoles sólo,

hablo de los americanos, de los franceses,

de los ingleses. etcétera. Después se

recogieron pronto velas, se ha visto que es

imposible y que no se podía conseguir.

Pero el hecho es que ésa es la opinión que

quedó clavada, que está costando mucho

cambiarla. Yo creo que ha sido muy importante

la labor que hizo el Patronato mandando

las hojas y los tratamientos de la

encuesta de la Unión Internacional Antituberculosa,

diciendo a la gente que había

que hacer tratamientos termarios muy la rgos,

etcétera. Eso va haciendo poco a poco

un impacto. Por mi experiencia, recuerdo

que en los años cuarenta y tantos, cuando

un médico general descubría un tuberculoso.

en seguida se lo quitaba de encima,

porque sabía que era responsable de decidir

o no decidir una colapsoterapia, y que

eso decidía a su vez la vida del enfermo.

Naturalmente, procuraban eludir esa responsabilidad

y en seguida se lo pasaban a

uno que pudiera resolverla. Luego llegaron

los cincuenta y tantos. que se pensó que

todo se reducía en d ar una píldoras iguales

a todos. Les daban las píldoras y resultaba

que no se resolvía el asunto. Ahora, gracias

a esta propaganda, la actitud de los médicos

generales está cambiando, porque ellos

saben que ya tienen una responsabilidad

inmanente. bsaben que si se trata bien desde

el principio a un enfermo, ese enfermo

se va a curar, y .si se trata mal no va a

curarse fácilmente y habrá de someterse a

tratamientos quirúrgicos que tienen un

cierto riesgo. Por lo tanto, están cambiando

su postura. Yo creo que tiene mucha

importancia el seguir proyectando la responsabilidad

que tiene un médico cuando

se enfrenta con el problema de una tuberculosis.

DOCTOR ALIX

Estoy conforme en la responsabilidad que

tenemos nosotros como miembros de la

S. E. P. A. R. para que esta entidad intente

convencer a todos aquellos médicos que o

no se enteraron o no se convencieron de

la necesidad de hacer tratamientos con

fármacos intensos y correctos. Hay otra

cuestió n, que aquí ya está tratada en parte

: Se debería obtener la curación en prácticamente

todos. pero no se obtiene. Entonces

vamos a pasar al siguiente punto.

Yo ahora quería comentar qué criterios

tenemos para estimar la curación de la

tuberculosis pulmonar. Cuándo el médico,

digamos el tisiólogo, puede suponer, no

saber, porque eso es imposible, que un

sujeto está curado. Es una cuestión, yo lo

comprendo, muy espinosa y muy difícil.

DOCTOR VELASCO

En principio.. ya he d icho antes que prácticamente

no he empleado nunca el término

curación. Eso ya indica que tengo una

reserva mental, porque la curación de una

infección crón ica, como es la tuberculosis.

es la eliminación total del foco infeccioso y

los gérmenes que lo han producido. Desde

mi punto de vista, yo creo que podemos

hablar de lesiones cerradas, ina ctivas. Mi

criterio es, naturalmente, por una parte, bacteriológico.

Hay auto re s, por ejemplo como

Seri, famoso microbiólogo húngaro. que

hace 1 O siembras semanales a un enfermo

antes de darle de alta como negativo. Hay

149

que hacerlas no solamente con el esputo

matinal. sino el examen de todo el d ía,

como hacen Baumann y otros. Agotar al

máximo el convencimiento de que ese enfermo,

desde el punto de vista bacterio lógico.

está cerrado. Hay que hacer de cinco· a

diez sie mbras. inoculaciones, porque si no

no se puede decir que hay eliminación de

gérmenes. Desde el punto de vista radiográfico.

es obvio el citar qué tipo de lesiones

pueden considerarse como cerradas,

cicatrices. etcétera. Luego queda, naturalmente.

el famoso problema de la caverna

limpia. que será objeto, más adelante, de

que hablemos de ese problema. Yo creo

realmente que. como decía muy bien Alix,

si hay una droga o un conjunto de drogas

que lleguen a produc ir una negativización

de la tuberculina, desde el punto de vista

· inmunológico se podrá pensar que ese individuo

ha llegado al estado dé curación,

se le ha vuelto a colocar una situación virgen

en relación con la infección. Podría

haber una nueva infección de tuberculosis.

pero la infección que motivó el trata miento

ha sido eliminada. Creo, por lo tanto, que

el criterio de curación debe hacerse primero

sobre la base bacteriológica. haciendo

naturalmente todo este grupo de investigaciones

llevadas al máximo. Esto nos plantea

la verdadera situación de aquí. Uno de

los países que tiene una org anización más

perfecta actualmente desde el punto de

vista de la bacteriología es la República

Democrática Alemana, donde. por ejemplo.

anualmente se vienen haciendo 1 .200.000

siembras de Lowenstein. Unas setecientas

mil siembras de enfermos hospitalizados y

unas cuatrocientas mil en los enfermos

ambulatorios. llevando al máximo la investigación

bacteriológica. Especialmente

como se hace en este país o en Checoslovaqu

ia. se puede conseguir que un enfermo

tuberculoso que sale de alta en un sanatorio

lleve un protocolo con diez o doce

siembras. con lo cual se puede decir que

este enfermo ha conseguido una est erilización

perfecta. En los medios donde trabajamos

nosotros es frecuente que a un enfermo

simplemente con una siembra o sin

siembra se le dé como curado clínicamente

o cerrado, lo cual. naturalmente, supone un

defecto g rave desde el punto de vista no

solamente estadístico. sino desde el punto

de vista propio del sujeto que se trate.

150

DOCTOR GUERRA

Yo quería decirle una cosa al doctor Velasco.

Yo creo que si hacemos un tr atamiento

correcto amino ramos la significación

que para el enfermo tiene la enfermedad

en el sentido de que fuera compatible

con que trabajara. Ese enfermo es un hombre

que tiene que someterse no ya a más

o menos radiografías, sino a un control bacteriológico

mensual.

DOCTOR ALIX

¿Hay algo que añadir?

DOCTOR TELLO

Sí. Primero. que para las mesas redondas.

las mesas informales que deben tener lugar

dentro de poco, uno de los títulos que di,

que aceptaron. es " Situación actual de la

bacteriología de la tuberculosis" Se va a

hablar. por lo tanto. esta tarde de una serie

de cosas que van implicadas en cómo salen

los enfermos y en cuanto al valor que

puedan tener alguno de esos baci los descarriados

y algunas otras cosas que pueden

surgir. Pero bien, eso no lo vamos a comentar

ahora. Yo opino, como Guerra y

Velasco. y como todos prácticamente, de

que porque no se encuentre en un enfermo

bacilos tubercu losos y una cavidad aparezca

cerrada inmediatamente y aun años

después teóricamente no se puede afirmar

nunca que está curado. Todos tenemos en

nuestra experiencia cómo enfermos que no

tenían cavidades y no tenían bacilos durante

muchos años. al cabo de estos años. en

esa misma zona, ha surgido un nuevo brote

que se ha cavitado a veces; luego. por

lo tanto, la curación. aunque no haya bacilos,

no es segura. La curación absoluta es

la que llega a tener una tuberculina negativa.

Yo les pregunto a muchos de los que

están aquí: ¿Se han hecho ustedes tuberculina

con frecuencia? Yo sí me la he hecho

alguna vez. No tengo ni he tenido ningún

proceso tubercu loso aparente en mis

pulmones ni en otro si tio. No he tenido

más que un nódulo de Ghon de una infección

supongo de cuando tenía cuatro años.

Descubrí esto en la primera radiografía que

' me hicieron hace cuarenta años. Ni he tenido

una tuberculosis renal, ni he tenido

absolutamente nada. Todos los que me

conocen saben que he gozado de buena

salud y que he trabajado todos los días y

activamente. Sin embargo, las veces que

me he hecho una tuberculina ha sido claramente

positiva. Me podéis decir: tu estás

en un ambiente tuberculo.so y estás aspirando

bacilos. Pero yo me pregunto si no

tendré en ese nódulo o en algún nodulito

ahí perdido algún bacilo, a pesar de estar

bien y haberme infectado hace cincuenta y

tantos años. Potencialmente es. un nódulo

semiactivo. Pero. prácticamente. a mí, ¿se

me puede conceptuar como un enfermo?

No, pues yo prácticamente estoy curado, a

pesar de tener una tuberculina positiva.

DOCTOR ALIX

Esa es una cuestión que no hay por qué

tocarla, creo yo. Porque el hecho de considerar

que los medicamentos antibióticos

actuales no son de tal manera curativos

que dejen totalmente negativo. aunque sea

por unos momentos o unos días o unos

meses al enfermo, si tenemos la tubercu lina

positiva. y yo tengo un grado de reacción,

según la técnica de Liebermeister de

1 por 1 o-14. yo doy la reacción que es la

gota de agua en el mar Báltico. y es normal,

puesto que andamos entre tuberculosos.

Pero claro, al pedir el criterio de curación,

exigir el de tubercu lina negativa es

una utopía que solamente se puede dar en

un país en donde no exista la tuberculosis

en absoluto.

DOCTOR ALEMAN

Yo quería decir respecto a eso del criterio

de curación de la tuberculosis. que el

hecho de que la expectoración sea negativa

no quiere decir que se hayan esterilizado las

lesiones. Que las lesiones. el tejido conjuntivo,

siguen allí. Yo recuerdo que he quitado

en muchas ocasiones cavernas de las llamadas

detergidas. que han sido unas iguales

que otras desde el punto de vista radiológico.

una pérdida de sustancia simplemente, sin

ningún ce rco. sin ningún halo. Después,

mandadas a analizar al anatomopatólogo,

nos ha dado resultados. en algunas ocasiones

de una caverna limpia, detergida, incluso

epitelizada a medias, y, en cambio, en otras

ocasiones. nos ha dicho que en la pared de

aquella caverna existían como unas lentejas

pequeñas que eran folículos, y entonces.

¿cómo sabemos que una caverna está au.

ténticamente esterilizada y cuándo no lo

está?

DOCTOR ALIX

Bueno, ésa es una de las dificultades

mayores con que se encuentra uno. Pero

de la caverna detergida vamos a hablar

después. Parece ser que estamos conformes

en que estimar cuál es la curación de

una tuberculosis pulmonar no es asunto

fácil y que deben saber, no estos señores

que están aquí, que ya lo saben, sino

los médicos en general que el hecho de no

tener bacilos en el esputo y tener una caverna

radiológicamente cerrada no supone que

debamos abandonar su vigilancia. Estamos

de acuerdo en esto. Entonces, ahora pasamos

a otro punto: ¿Cuándo se considera o

debe considerarse que el enfermo debe acceder

a la Cirugía? ¿Cuándo se debe operar

al enfermo? ¿Cuáles son los límites máximos

y los límites mínimos para plantear la intervención

quirúrgica? Dejando aparte, porque

no tendríamos tiempo, los límites funcionales,

suponemos que su función es buena.

Cuando vamos a plantear la indicación, una

causa de valoración en la indicación es la

capacidad funcional del sujeto. ¿Cuándo

debe plantearse? ¿Quieren opinar los doctores

Toledo y Alemán?

DOCTOR TOLEDO

Empezamos los cirujanos otra vez. Parece

que está claro, por todo lo que se ha

dicho antes, que básicamente se debe acceder

a la Cirugía o plantear la intervención

quirúrgica cuando el tratamiento medicamentoso

ha fracasado.

151

DOCTOR ALIX

¿Y cuándo se sabe que ha fracasado?

DOCTOR TOLEDO

Parece, por lo que venimos viendo, que

no hay unas situaciones claras, sino

que cada caso concreto se estudiará conjuntamente

por el clínico y el cirujano. Prácticamente

los casos que acceden a la Cirugía

son aquellos representados por lesiones cavitarias

con o sin baciloscopia positiva y en

los cuales se han empleado distintas combinaciones

de fármacos.

DOCTOR ALIX

Es decir, cuando el enfermo no dio resultado

ó los fármacos ¿Cómo resolvemos ese

problema, doctor Alemán?

DOCTOR ALEMAN

La realidad es que, a pesar de que se

dice que se esterilizan con la quimioterapia

y con los antibióticos y no deberían acceder

al cirujano, ahora la realidad es que

seguimos operando un cíerto número. Yo

pienso lo que ha dicho el doctor Toledo,

que cuando, después de una o dos combinaciones

ternarias de medicamentos acreditados

como eficaces y transcurrido un

tiempo prudencial de los quince a los dieciocho

meses. persisten bacilos en la expectoración

o persiste la imagen cavitaria

franca. es el momento de acceder a la Cirugía

también en los casos de tuber~ulo_mas.

DOCTOR ALIX

Doctor Velasco ¿cuándo debe ir un enfermo

al cirujano? ¿Se puede decir de una

manera categórica . o no se pÜede decir!

categóricamente?

DOCTOR VELASCO

Yo creo que éste es un problema elaborado

en términos de bizantinismo. Estélmos

152

todos conformes en que hay enfermos, que

es el caso de fulano. de mengano. de zutano,

que, a pesar de ser negativos. presentan

una imagen cavitaria que no se transfor.ma.

Yo. honradamente. los mando operar.

DOCTOR ALIX

Pero eso está quizá un poco en contradicción

con algo que se dijo antes.

DOCTOR VELASCO

Bueno, ya lo sé que está, pero r¡o se

pueden hacer únicamente reconsideraciones

de tipo general. No vamos a sacar unas

normas que vamos a cumplir a rajatabla al

100 por 1 OO. Sé muy bien, por ejemplo en

el problema de la caverna detergida, que un

patólogo de la talla de Uhlinger era partidario

de recomendar la resección en todos

estos casos porque creía que muchas de

las cavidades estériles desde el punto de

vista bacteriológico presentaban siempre

tejidos tuberculosos y le parecía mucho

más lógico que estos enfermos se interviniesen.

Cada enfermo es un problema, y si

un enfermo tiene un límite de edad o tiene'

condiciones sociales X que le aconsejan ,

que se opere se debe operar. Por eso yo \

creo que no debe haber un criterio único, y

prueba de ello es que cuando en otros

países han enviado series de. radiografías a

20 tisiólogos diferentes. esos 20 tisiólogos

han dado 20 soluciones distintas sobre e l

problema. Hay quien ha sido partidario de

la quimioterapia a ultranza. hay quien ha

sido partidario de una toracoplastia, hay

quien ha recomendado una resección. Luego

nos movemos en un terreno que no es

firme y que cada caso particular hay que

abordarlo de un cierto modo, y por eso no

hay que tener un criterio general absoluto

ni pretender tener una mentalidad de bacteriólogo

exclusivamente, que haga creer

que el problema de la tuberculosis sea un :

problema sólo de gérmenes. Eso es estúpi- '

do, porque, además, nosotros, que llevamos

más de .Cuarenta años hablando de los

problemas ligados al terreno, hemos estado

hablando d~ genotipos, de: tuber_cμlosis .de.

gemelos. de problemas de tuberculosis

familiares y tenemos un concepto de la

enfermedad que no es ni mucho menos

como la ven los bacteriólogos. Creo que

todos nos po"demos poner de acuerdo, porque

todos partimos de una base de formación

y que cada caso particular es el que

se debe resolver. Yo no puedo, naturalmente,

decir: si éste ha sido negativo en la

siembra, no se debe operar. Prueba. de ello

es que todos los años estoy luchando con

el cirujano mío para que opere más enfermos

y envío más enfermos a operar.

DOCTOR ALIX

Conforme. Doctor Guerra. muy brevemente.

DOCTOR GUERRA

He forzado un poco las cosas. porque

me gusta ser equilibrado dentro de mi apasionamiento.

Yo lo que creo es que la política

que tenemos que seguir, a mi juicio. es

de abandono digamos de la Cirugía. Dando

un papel cada vez mayor a los tratamientos

médicos. Mayor confianza al tratamiento

médico. siempre que sea bien ordenado.

Darle una mayor confianza a la evolución.

a la bacteriología y después tratar de ir limitando

lo más posib le los t ratamientos

quirúrgicos. Fundamentalmente, éstos para

las indicaciones neumológicas, secuelas.

una gran cavidad, una estenosis bronquial.

DOCTOR ALIX

Yo creo, entonces, que lo que tiene que

proponer el doctor Guerra es que haya pulmones

destruidos.

DOCTOR GUERRA

Naturalmente, el pulmón destruido, exactamente

. Hay unas ind icaciones para mí

absolutas. 1.0 Los enfermos que realmente

tienen un problema neumológico. de secuela;

2.0 Los enfermos que no tienen una tolerancia

a la medicación; 3.0 Los enfermos que

son asociales y no van a hacer la medicación,

es decir. neumolófico. y 4.0 Los enfermos

que tienen una intoleranda medicamentosa.

. DOCTOR ALIX

Vamos a saltarnos otra cuestión, que son

las condiciones económico-sociales. Ya lo

hemos tratado antes. con la indicación del

sujeto que se puede cura r médicamente a

largo plazo y, sin embargo, se le opera. Entonces

vamos a plantear ahora los problemas

especiales: la caverna detergida, la

caverna rellena y el tuberculoma. La caverna

detergida, volvemos a insistir en lo

!11ismo, es una lesión que queda virtualmente

en un tuberculoso como una pérdida

de sustancias. con unas paredes finísimas

muy amplias y con una baciloscopia negativa,

caverna insuflada típica, pero no debe

ser operada. Algunas de estas lesiones,

cuando son resecadas y enviadas al anatomopatólogo,

no solamente no demuestran

la presencia de bacilos, sino que. en muchas

de ellas no se pueden encontrar lesiones

histológicas específicas. Pero existe un

número de ellas donde al resecarla y mandarla

al an atomopatólogo se encuentran

lesiones y hay bacilos ¿Hay alguna forma

de saber cuándo no debe resecarse, hacer

una resección limitada de estas le siones

cavitadas? Desde un punto de vista teórico.

diríamos, la caverna detergida no debe

operarse ; la no detergida sí, pero a veces

eso no lo podemos saber; entonces ¿qué

hacemos? Una de dos: sometemos al enfermo

a observación periódica, o se le hace

una intervención; he ahí el problema.

DOCTOR ALEMAN

Yo ya había dicho esto antes. de manera

que me atengo a lo que ha dicho el doctor

Toledo.

DOCTOR TELLO

Es un problema que, en general, lo suelen

resolver los mismos enfermos. Yo, lo que

hago, es plantearle el problema a ellos y

decirles: " Mire usted, esto tiene esta duda ..

Puede ser que esté definitivamente curado

153

y usted no tenga ningún problema más, o

que no esté definitivamente curado y dentro

de un año, dos años o seis meses tenga

usted un nuevo problema que le estanque

otra vez ¿Qué hacemos?" Entonces

ellos me dan la solución. Algunos me dicen:

"Mire usted, yo prefiero que me operen."

Otros dicen: "No, señor, prefiero esperar

y ver si evito la operación." Hablando

de casos que sean aparentemente quirúrgicos,

que se puedan operar, naturalmente,

no con un enfisema u otras cosas que lo

impidan.

DOCTOR ALIX

El doctor Velasco comparte la opin1on

del doctor Tello, lo mismo que el doctor

Guerra.

DOCTOR GUERRA

U nicamente quería decir, además, que si

el enfermo es un paciente que ha seguido

con el tratamiento uno mismo, y sabe que

el tratamiento ha sido correcto. entonces

estadísticamente parece que tiene menos

posibilidades de reactivarse porque, realmente,

el diagnóstico de una cavidad detergida

no se puede hacer únicamente por

una baciloscopia negativa y una imagen

radiológica.

DOCTOR TOLEDO

M e ha gustado oír lo del doctor Guerra

porque parece completamente lógico.

Además insisto en lo que el doctor Tello decía.

porque muchísimas veces el enf ermo,

psicológicamente, tiene una sobrecarga

mental de saber que tiene una lesión que no

ha cerrado completamente. Efectivamente,

él debe ayudarnos a tomar un decisión.

DOCTOR ALIX

Perfecto, ¿y con la caverna rellena?

154

DOCTOR TELLO

Esto todavía es más complicado. Hay

desde el criterio radical, que ante la posibilidad

de brote, de reactivación, que naturalmente

siempre tienen estas cosas, piensan

en un tratamiento quirúrgico a ult~anza;

otros, en la posibilidad de una esper~. de

una vigilancia. Yo aquí soy todavía más

decididamente quirúrgico que en las cavidades

detergidas, principalmente porque

pueden haber sido rellenas por una neoplasia

o un aspergilom a.

DOCTOR ALIX

De acuerdo yo por mi parte; ¿hay alguno

que esté en desacuerdo con el doctor Tello?

En una caverna rellena no se puede, efectivamente,

esperar porque puede ser un tumor.

A no ser que tengamos una historia.

DOCTOR ALEMAN

Yo quería decir que en un tuberculoma o

en un nódulo solitario por debajo de los

dos centímetros, o dos y medio, yo esperaría

vigilando aquello. Por encima de los dos

centímetros, o tres y medio, yo operaría

siempre.

DOCTOR VELASCO

Una caverna rellena es una pérdida de

sustancia que se rellena de algo de caseum,

de Asperogi los o por un cáncer. Con

lo cual yo creo que la conducta, efectivamente.

como decía el doctor Tello, ha de

ser más activa, si se quiere, que con la caverna

detergida.

DOCTOR ALIX

Bueno; entonces, ateniéndonos al criterio

democrático de la mesa, la mayoría piensa

que una caverna rellena es una cosa que

plantea con bastante proximidad una intervención

quirúrgica. El tuberculoma plantea

el mismo problema.

Ahora pueden intervenir los concurrentes

que lo deseen.

DOCTOR DE BENITO

Estoy de acuerdo con todo lo que se ha

dicho en la mesa, sobre todo con los problemas

que se han planteado, pero me

gust aría saber si en el mundo existe también

experiencia respecto al tratamiento de

la tuberculosis. Yo creo que debe haber sitios

y centros que también tengan mucha

experiencia, y he notado que esto se ha

ech ado un poco en fa lta. Me podrían contestar

a esto: ¿Si hay experiencia en ef mundo

sobre el tratamiento de la tuberculosis y

sobre todo en los centros más import antes y

qué experiencia tienen los que tienen esos

problemas pfanteados?

DOCTOR ALIX

Perdón; nosotros no hemos traído literatura

mundial porque hemos hecho una

mesa española. con la opinión de personas

que tienen documentación suficiente. Creo

yo que una erud ición estadística estaría

fuera de lugar.

DOCTOR MARTIN EZ SALINAS

Naturalmente, hay una serie de cosas en

las que todos estamos de acuerdo, aunque

probablemente este orden de cosas cada

vez es más pequeño. Yo. personalmente,

creo que la cirugía en la tubercu losis es

evidente que se está restringiendo profu ndamente

y vislumbro la posibilidad de que

desaparezca. De todas maneras, yo quiero

discutir el límite, en lo que realmente no

podemos estar de acuerdo. Porque puede

haber opiniones bastante dispares. Yo

quiero dar mi impresión personal en cuanto

a ciertas indicaciones que creo quirúrgicas

y que acaso no han salido por aquí. Pero

vale la pena sacarlas. En primer lugar, para

mí, una indicación de tratamiento quirú rgico

es la recidiva del tuberculoso. Soy más

optimista que el doctor Velasco y yo me

atrevo a diag nosticar curaciones cl íni cas.

Naturalmente, que subrayo esta segunda

palabra, curac;iones clínicas, no de la infección,

pero sí de la clínica de la tuberculosis.

Con cierta frecuencia vemos casos en los

que estos procesos se curan y dejan, naturalmente,

un residuo anatómico. Pero también

vemos cómo estos casos muchas veces

vuelven otra vez a reactivar su clínica.

Creo que la recidiva, en estos casos, con

focos cerrados, incluso pequeños, es una

indicación absoluta de la cirugía. Creo que

también se debe inclinar el criterio quirúrgico

en otra situación; es el enfermo diabético,

que ha dejado restos superfi ciales, pero

con mucha posibilidad de recidiva. También

deben ser inclinados hacia el lado del c irujano,

porque la experien cia nos demuestra

que su potencial de recaída es muy alto.

Además, hay que señalar que hoy día, afortu

nadamen.te, la cirug ía de la tuberculosis

en el d iabético evoluciona de una manera

muy optimista y con unos resu ltados magníficos.

DOCTOR ALIX

Yo, por mi parte, estoy de acuerdo con el

doctor Martínez Salinas, de lo que acaba

de decir. Si alguno de los de la mesa

quiere contestarle en algún sentido ... Lo

que ha dicho el doctor Martínez Salinas,

digo, estoy de acuerdo.

DOCTOR MONTURIOL

El doctor Alix, en su magnífica exposición,

al principio nos ha hablado que el 70 por

100 de los enfermos habían hecho el tratamiento

incorrectamente. Una parte que no

habían hecho el tratamiento y otra parte

que lo habían hecho incorrectamen te. Yo

creo que tiene un gran interés saber, como

ya apu ntó el doctor Velasco, a qué se debe

ese t ratamiento incorrecto. Si se debe la

culpa al enfermo, la discontin uidad o la

interrupción. o si se debe al médico. Porque

pienso que en el primer caso se impondría

un tratamiento controlado y en el

segundo la educación sanitaria de la que

se habla en la mesa. Pien so, como el doctor

Martínez Salinas, que la cirugía se está

batiendo en retirada y que sus indicaciones

son cada vez más limitadas. como se

155

está viendo en todos los países. Yo, ·a es.te

respecto, quiero citar la observación mía en

el congreso último de tuberculosis de Nueva

York. A este respecto hay dos cosas

contradictorias. Por una parte, los trabajos

fundamentales que al lí presentaron Canetti.

Lester, Mullder y un japonés, cuyo nombre

no recuerdo, sobre estudios en piezas de

exéresis. Cuando el tratamiento está bien

rcealizado, el porcentaje de esterilizaciones

de las piezas de exéresis era extraordinariamente

alto. Canetti apuntaba la posibilidad

de seguir el examen bacteriológico

durante dos años, al cabo de los cuales, si

el enfermo había permanecido no bacilífero

en cultivo, consideraba al enfermo como

curado. Pero en contraposición de estos trabajos,

que fueron a mi juicio impresionantes

y que nos deben hacer meditar en ellos y

cambiar nuestro criterio, estaba el trabajo de

un inglés, Davis, concretamente, que presentó

su estadística sobre una serie de cavernas

detergidas seguidas en cinco años y en el 25

por 100 de ellas se habían producido en los

enfermos una clínica muy aparatosa y una

gran mortalidad. Entonces, con un fin preventivo

o profiláctico, pienso que estas cavernas

detergidas se debían intervenir.

DOCTOR ALIX

¿Hay alguien que discrepe?

DOCTOR GUERRA ·

Unicamente señalar que nosotros tenemos

recogidas todas las posibles curaciones

abiertas desde el año 60 hasta ahora.

Según han ido intensificándose los medicamentos

hemos ido consiguiendo un número

de enfermos con posibles curaciones

abiertas. Entonces hemos conseguido revisar

y reclamar en el sanatorio a 75 casos;

de ellos tenemos cinco casos de aspergerO'Tña.

U nicamente tenemos pendiente que

hemos recogido los sueros en nevera porque

vamos a hacer las pruP.bas de precepitina.

Radiológicamente, únicamente de 75.

en cinco casos había implantación. Las

pruebas de precepitina no las hemos podido

hacer en todos. En unos treinta, que están en

observación.

156

DOCTOR ALIX

En cuanto a la pregunta que hacía el

doctor Monturiol de por qué hicieron tratamientos

incorrectos, bueno, eso es un problema

que nos llevaría muy lejos y que no

podemos desarrollar. Ahora, el doctor Coll

Colomé.

DOCTOR COLL COLOME

Yo quería ratificar la opinión de la indicación

quirúrgica que ha dado el doctor Guerra

y quería añadir dos indicaciones más, a

mi juicio. Téngase en cuenta que Íos que

no tratamos la tuberculosis en ambiente

sanatorial tenemos unos criterios _un poco

diferentes a ustedes. La primera de ellas,

ya lo ha dicho el doctor M artínez Salinas,

yo creo que la sucesión tuberculosis-diabetes

es una indicación quirúrg·ica para

evitar las posibles recidivas. La segunda es

una indicación que nosotros llamamos social.

He oído a los cirujanos de la mesa

que a veces esperaban unos quince y diecio.

cho meses para considerar que el caso

médicamente no era curado y que se debía

presentar la indicación quirúrgica. En nuestro

ambiente, y como indicación puramente

social, hay enfermos que dado el poco riesgo

de la intervención quirúrgica. el hablarles

de una espera tan larga puede ser también

una indicación. Por lo demás, estoy

completamente conforme.

DOCTOR MANRESA

Yo solamente quisiera añadir que: primero,

creo que la tuberculosis es una enfermedad

médica; segundo, creo que se puede

hablar de curación hoy más que hace diez

años, porque no se trata solamente del

foco séptico, sino también de la infección, y

los antibióticos actuarán más o igualmente

sobre la infección que sobre el foco séptico;

tercero, creo que la cirugía es siempre

complementaria en el tratamiento de la

tuberculosis pulmonar, y cuarto, creo que

la cirugía en la tuberculosis pulmonar es

una partida a extinguir. Por consiguiente, yo

termino diciendo, pues, que la cirugía tiene

que plantearse en ese momento en que

una tuberculosis seguida clínicamente tiene

el peligro de cronificarse. Creo que todo

tubercucloso correctamente tratado desde

el punto de vista medicamentoso, que después

de dieciocho meses no haya curado

con un criterio bacteriológico, radiológico e

inmunológico. debe ser sometido a indicación

quirúrgica.

DOCTOR ALIX

Muy bien, doctor Manresa, esa es mi

opinión también; parece ser que la opinión

de los cirujanos es la misma y también la

de los clínicos.

DOCTOR BLANCO

Yo quería repetir lo que escribí ya hace

muchos años, reiterando lo que estamos

observando ahora. Que la cirugía de la

tuberculosis se bate en retirada, ced iendo

el paso al tratamiento medicamentoso. El

problema está en mejorar éste. Que los

médicos conozcan bien la situación de éste

y las pautas que difundió el P. N. A .. evitando

la monoterapia encubierta y siguiendo

las pautas adoptadas internacionalmente.

En cuanto a la caverna detergida sin bacilos,

por método directo o por siembras. yo

creo que en nuestro país, lo que propone

Velasco de hacer cinco, seis o siete siembras

segu idas, es imposible. Puede bastar

en bastantes casos con una reiterada repetición

de los exámenes bacterioscópicos

directos. Una persona con una caverna, que

está dos años en esas condiciones, es muy

difícil para un médico mandarlo al cirujano.

Naturalmente que siempre existen excepciones.

Desde luego, hay que aceptar la

curación clínica, a pesar de la persistencia

de tubercu lina positiva.

DOCTOR ZURITA

Desde luego, hay que señalar que las intervenciones

quirúrgicas han eliminado por

curación más del 15 por 100 de los tuberculosos

cróni cos graves que existían en los

saAatorios, según nuestros datos. Los datos

recogidos por los Servicios Centra les de-

Arch. Bronconeumología núm. 2 - 3

muestran palpablemente el aumento anual

desde 1967 de las curaciones médicas.

DOCTOR ALIX

Es una pena no tener tiempo para

ampliar más la discusión y tratar del resultado

en los enfermos tuberculosos graves

de las cavernostomías y aplicación directa

de los medicamentos.

DOCTOR CALERO

Fundamentalmente, quiero señalar que en

una empresa de la cual soy médico he vigilado

durante años a enfermos tubercu losos

residuales con cavidades sin haber observado

en esos años signos de empeoramiento.

DOCTOR ZAPATERO

Se ha sostenido que el problema fundamental

de la tuberculosis es eminentemente

bacteriológico. Eso puede ser verdad

para Amsterdam o para Copenhague, pero

no para España. No existe actua lmente

n ingún tuberculostático. ni existirá jamás,

que sea capaz de curar esos casos graves

de ·entrada, que nos ha presentado el doctor

Alix. Si seguimos haciendo diagnósticos

tardíos, los cirujanos tendrán todavía durante

años quehacer en la tubercu losis. En

cuanto a las cavernas detergidas, dudo

mucho en aceptar este diagnóstico cuando

son de más de dos centímetros de diámetro.

Entonces, para decidir la cuestión, empleo

con el enfermo el mismo procedimiento

del doctor Tello, que es plantear la situación

al enfermo y escuchar su decisión.

Para saber si despiden o no bacilos tuberculosos

las cavidades, creo muy aconsejable

el estud io de la expectoración cuando

estos enf ermos se acatarran. He obtenido

así más positividades que repitiendo los

cu ltivos en contenido gástrico. Estando,

naturalmente, sin tratamiento los enfermos,

si no, no vale esto. En cuanto al tuberculoma,

hace ya años me referí a él, en el Congreso

de Estocolmo, presentando varios

casos. Se ha dicho que es una bomba con

157

mecanismo retardado de relojería. Yo no he

visto nunca la bomba ni el mecanismo de

relojería.

DOCTOR ALIX

Y ¿cómo sabe que es un tuberculoma?

DOCTOR ZAPATERO

Por la pinta, doctor Alix.

DOCTOR ALIX

¿Cómo es esa pinta? El doctor Graham,

en un simposio en la Sociedad de Cirugía

Torácica Americana, después de tres días

de discusión en los que no se pusieron de

acuerdo, dijo: "Señores, no comprendo esta

discusión. A mí el diagnóstico me lo da

siempre el anatomopatólogo".

l58

DOCTOR ZAPATERO

Es una frase muy ingeniosa. Pues aquellos

tuberculosos siguen curados. La caverna

tuberculosa. rellena siempre plantea

problemas más difíciles de resolver en

cuanto a su indicación quirúrgica. Si no

cambia de forma ni disminuye de tamaño,

hay que operarla. En caso contrario, no es

necesario.

DOCTOR CALERO

Me preocupa que en una asamblea de la

categoría científica de la actual no se pueda

decidir cuándo es el momento de aconsejar

operar. Yo, personalmente, soy partidario

de retrasarlo todo lo posible.

DOCTOR ALIX

Siento mucho que el tiempo de que disponemos

haya terminado, no pudiéndose

prolongar más las intervenciones .ni la discusión.

Muchas gracias a todos.