Elsevier

Medicina Clínica

Volume 148, Issue 11, 7 June 2017, Pages 501-510
Medicina Clínica

Revisión
Utilidad y valor pronóstico de los biomarcadores en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en los servicios de urgenciasUsefulness and prognostic value of biomarkers in patients with community-acquired pneumonia in the emergency department

https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.02.024Get rights and content

Resumen

Al 1,35% de los pacientes del servicio de urgencias (SU) se les diagnostica neumonía adquirida en la comunidad (NAC), principal causa infecciosa de muerte en nuestro entorno (10-14%) y origen de la mayoría de sepsis-shock sépticos en los SU. En la última década se ha acentuado la búsqueda de herramientas de ayuda para establecer un diagnóstico precoz, la etiología, la gravedad, la sospecha de bacteriemia y el pronóstico de mortalidad en la NAC. Para ello los biomarcadores han demostrado gran utilidad: procalcitonina (mayor rendimiento diagnóstico de NAC, etiología bacteriana y coexistencia de bacteriemia), lactato (marcador de hipoxia e hipoperfusión tisular) y proadrenomedulina (con la mayor capacidad de predecir mortalidad y combinada con las escalas pronósticas de gravedad obtiene aún mejores resultados). Esta revisión quiere poner de manifiesto las evidencias científicas recientes, aclarar las controversias existentes y comparar la utilidad y capacidad pronóstica de los biomarcadores en los pacientes con NAC en los SU.

Abstract

Between all patients treated in the Emergency Department (ED), 1.35% are diagnosed with community-acquired pneumonia (CAP). CAP is the main cause of death due to infectious disease (10-14%) and the most frequent reason of sepsis-septic shock in the ED. In the last decade, the search for objective tools to help establishing an early diagnosis, bacterial aetiology, severity, suspicion of bacteremia and the prognosis of mortality has increased. Biomarkers have shown their usefulness in this matter. Procalcitonin (obtains the highest accuracy for CAP diagnosis, bacterial aetiology and the presence of bacteremia), lactate (biomarker of hypoxia and tissue hypoperfusion) and proadrenomedullin (which has the greatest accuracy to predict mortality which in combination with the prognostic severity scales obtains even better results).

The aim of this review is to highlight recently published scientific evidence and to compare the utility and prognostic accuracy of the biomarkers in CAP patients treated in the ED.

Section snippets

Introducción

La incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) oscila entre 2-15 casos/1.000 habitantes/año, según el área geográfica y la estación del año1, 2, siendo mayor en pacientes varones, fumadores, ≥ 75 años, con comorbilidades o inmunodeprimidos3. En los servicios de urgencias (SU) su diagnóstico ha aumentado del 0,85% de los pacientes vistos en 2001 al 1,35% en 20113. El 51% corresponden a pacientes con ≥ 70 años3, subgrupo con un diagnóstico más difícil4, mayor gravedad clínica y

Estrategia de la revisión y selección de artículos

Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed, Web of Sciencie, Scopus y EMBASE, combinando como palabras clave: (neumonía adquirida en la comunidad o neumonía) y (pronóstico o escalas pronósticas o mortalidad o bacteriemia) y (biomarcadores, adrenomedulina, procalcitonina, lactato). Se utilizaron filtros para seleccionar artículos de pacientes adultos (> 15 años), relacionados con los SU, en inglés y español, desde el 1-01-2001 hasta el 30-11-2016. Se escogieron los

Biomarcadores en la neumonía adquirida en la comunidad

Se define como biomarcador a aquella molécula medible en una muestra biológica cuyas concentraciones se constituyen en indicadores del grado de respuesta inflamatoria y sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento y como guía de la terapia antibiótica13. El BMRII debe proporcionar información adicional a la obtenida con los datos clínicos del paciente y ayudar a la toma de decisiones6, 13. Las principales utilidades de los BMRII que se buscan en la NAC son:

  • 1.

    Establecer un diagnóstico

Predicción etiológica

Se encuentra mayor inflamación sistémica y valores más elevados de BMRII en las NAC bacterianas13, y especialmente cuando el patógeno es S. pneumoniae28, 29, 30. Este hecho es importante porque cuando la etiología es neumocócica existe mayor probabilidad de progresión a sepsis-shock séptico, de bacteriemia y mayor mortalidad30, 31, 32. El diagnostico de S. pneumoniae incrementa la posibilidad de sepsis grave del 18,2 al 25,9% (p < 0,001) y se asocia con un OR de 1,59 (IC 95%: 1,31-1,95), p < 0,00150

Predicción de bacteriemia

La NAC representa la segunda causa de bacteriemia detectada en los SU y S. pneumoniae es el patógeno más implicado (> 75%), detrás de las infecciones del tracto urinario y Escherichia coli, respectivamente3. Se encuentra bacteriemia en el 10-25% de los pacientes con NAC, dependiendo de los criterios para extraer hemocultivos53 y la gravedad del paciente30, 31, 32. La sospecha y confirmación de bacteriemia tiene un importante significado pronóstico y condiciona la decisión de solicitud de

Estratificación del riesgo y mortalidad

La valoración de la gravedad resulta fundamental para estimar la intensidad de tratamiento que necesita el paciente. El uso de GPC con escalas pronósticas de gravedad disminuye la proporción de NAC de bajo riesgo (grupos PSI I-III) ingresadas inadecuadamente (del 49 al 31%), las reconsultas en el SU55, la estancia hospitalaria y la mortalidad8, 9. Pero, son conocidas las limitaciones de las escalas pronósticas de gravedad más utilizadas en los SU (PSI y CURB-65)6, así como que la combinación de

Conclusiones y recomendaciones

Determinar la necesidad de ingreso y el lugar adecuado para realizar el tratamiento del enfermo puede ser difícil, pero es muy importante. Las escalas pronósticas de gravedad tienen grandes limitaciones, así como el juicio clínico del médico. Por ello, disponer en el SU de un panel eficiente de BMRII como complemento a la valoración clínica resulta hoy en día pertinente. En este sentido, determinar la PCT, MRproADM y el lactato, independientemente o asociados («sinergia de los biomarcadores»)13

Conflicto de intereses

  • -

    AJJ ha participado en reuniones científicas organizadas por Roche, Thermo Scientific Biomarkers, BRAHMS AG y Biomerieux.

  • -

    JGC ha participado en reuniones científicas organizadas por Thermo Scientific Biomarkers.

  • -

    FJC declara la no existencia de conflictos de interés en relación con el presente artículo.

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      There have been a great number of studies demonstrating mainly their utility to predict mortality, but they may not be very effective for predicting other outcomes because of the influence of age and comorbid conditions. To date, some biomarkers have been evaluated as a tool to improve clinical assessment, especially those related with inflammatory response and infection (27). There seems to be a local prothrombotic state in patients with pneumonia secondary to the activation of coagulation system and inhibition of fibrinolysis.

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