Introducción

El tratamiento del tabaquismo ha sido objeto de multitud de estudios en los últimos años1, pero, debido a la gran variedad en la planificación de los mismos, los resultados encontrados son muy heterogéneos.

Independientemente de la intervención realizada, los aspectos metodológicos más relevantes son los relacionados con la evaluación de la abstinencia, tanto en lo que respecta a la dimensión temporal como a la validación objetiva. En cuanto a la primera, tomando como punto de partida el día en que el paciente deja de fumar podemos medir la abstinencia puntual o de forma continuada en el tiempo2. Según algunos autores, el método de referencia sería este último, por ser más estricto, aunque recomiendan su uso solamente en los casos en que se utilicen tratamientos que se prevean eficaces desde el primer momento3. Para determinar la abstinencia se han utilizado diversos marcadores bioquímicos, tales como nicotina, cotinina, tiocianato y monóxido de carbono (CO)4. De todos ellos, la medición del CO en aire espirado (cooximetría) es el procedimiento más barato y sencillo, con una sensibilidad y especificidad del 90%5.

Otro aspecto importante es la población en la que se evalúan los resultados. En este sentido, cabe la posibilidad de plantear los porcentajes de abstinencia exclusivamente en relación con la población que finaliza el tratamiento, sin contabilizar a los que no acuden, o bien utilizar el análisis por intención de tratar. Este último, característico del método de los ensayos clínicos6, contempla como medida del éxito la proporción de individuos que permanecen abstinentes en relación con la población inicial, por lo que considera no abstinentes o fumadores a todos los que no acuden.

Una técnica apropiada para valorar los resultados de un modo más fiel en este tipo de situaciones es el análisis de supervivencia, que permite calcular la probabilidad de éxito a lo largo del tratamiento de deshabituación, aportando una información más acorde con la realidad del proceso7.

El objetivo de nuestro trabajo ha sido valorar los resultados del tratamiento del tabaquismo en una unidad especializada, mediante el cálculo de la probabilidad de permanecer abstinente a los 6 meses de seguimiento, así como analizar las posibles diferencias existentes según las características de los individuos.

Pacientes y métodos

Población

Se ha realizado un estudio analítico prospectivo y longitudinal. La población de estudio fueron fumadores tratados en una unidad especializada de tabaquismo. Esta unidad atiende a población general mayor de 18 años que acude por iniciativa propia o remitida por un facultativo desde atención primaria o especializada.

Se consideraron criterios de exclusión la presencia de enfermedad psiquiátrica con síntomas agudos, el embarazo y cualquier otra drogodependencia activa o con menos de 2 años desde su abandono. Se ofreció tratamiento multicomponente (farmacológico y cognitivo-conductual) en grupo tras una primera evaluación individual, en la que se realizó una historia clínica específica de tabaquismo. El tratamiento farmacológico consistió en tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN) o bupropión durante 8 semanas. La indicación de uno u otro fármaco se consideró según las características individuales (antecedentes de ansiedad/depresión, presencia de contraindicaciones) y, en último término, según la preferencia del paciente. El tratamiento psicológico se desarrolló en 9 sesiones grupales estructuradas a lo largo de 3 meses. En todas ellas se evaluó la abstinencia continuada (el paciente permanece sin fumar desde el inicio del tratamiento) mediante autodeclaración y se confirmó mediante cooximetría (CO en aire espirado ≤ 10 ppm), para lo que se utilizó un cooxímetro modelo Mini Smokerlyzer (Bedfont Scientific Ltd. Rochester, Inglaterra)8; en los pacientes que cumplían ambos criterios se consideró que el tratamiento había tenido éxito.

Variables de estudio

Se analizaron las siguientes variables: sexo, test de Fagerström modificado9, tratamiento farmacológico administrado (bupropión/TSN), grado de cumplimiento del tratamiento (bueno si el paciente había asistido a 4 o más sesiones, y malo si el número de sesiones a las que había acudido era menor), éxito a la semana, al mes, a los 3 y a los 6 meses. A los 6 meses se realizó una consulta telefónica para conocer el estado de los pacientes (fumador o no) y se les citaba para la realización de cooximetría.

Análisis estadístico

Se configuró una base de datos en el programa SPSS® versión 13.0 bajo el entorno Windows® para la explotación de los datos. En primer lugar se realizó un estudio descriptivo de las variables analizadas, expresando las cuantitativas en medias ± desviación estándar y las cualitativas como proporciones con sus frecuencias absolutas.

Con el objeto de analizar la probabilidad de permanecer abstinente a lo largo del tiempo se realizó un análisis de supervivencia por el método de Kaplan-Meier. Finalmente, se aplicaron contrastes de rangos logarítmicos a fin de estudiar la existencia de diferencias en la abstinencia continuada de los pacientes para las distintas categorías de las variables cualitativas (sexo, tratamiento farmacológico y grado de cumplimiento) y los diferentes subgrupos creados por la estratificación de la dependencia física medida por el test de Fagerström en las categorías leve, moderada y grave.

Resultados

La población de estudio se componía de 1.120 pacientes ­56% (n = 627) varones y 44% (n = 493) mujeres­, con una edad media ± desviación estándar de 44,1 ± 9,5 años. La dependencia física, medida con el test de Fagerström modificado, fue de 6,3 ± 2,1 puntos; respecto a los 2 ítems con más peso del test, 853 pacientes (76,3%) tardaban menos de 30 min en fumar desde que se levantaban, y 725 (64,9%) fumaban más de 20 cigarrillos diarios, lo que indica una alta dependencia en la muestra. El 58,9% (n = 660) había intentado dejar de fumar entre 1 y 3 veces, frente al 28,5% (n = 319) que nunca lo había intentado. En la tabla I se recogen las características de la muestra. Al 70,8% (n = 789) de los pacientes se les prescribió TSN como tratamiento farmacológico y al 29,2% (n = 325) bupropión. El 88% del total de la muestra (n = 985) llegó a iniciar tratamiento y, de éstos, el 82,7% (n = 815) tuvo un buen cumplimiento.

Tras la realización del análisis de supervivencia, la probabilidad de que los pacientes permanecieran abstinentes a la semana fue del 86,3%; al mes del 79,4%; a los 3 meses del 71,5%, y a los 6 meses del 62,2% (fig. 1). Las diferencias en la probabilidad de mantenerse abstinente por sexo no llegaron a ser significativas (p = 0,054), aunque, como se aprecia en la figura 2, en el caso de los varones fue ligeramente superior a la de las mujeres en todos los puntos de corte.

Fig. 1. Análisis de abstinencia continuada global.

Fig. 2. Abstinencia continuada según sexo.

Las curvas de supervivencia según el grado de dependencia física mostraron que los pacientes con una dependencia grave tenían menos probabilidad de permanecer abstinentes en todos los puntos de medición (fig. 3), con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,0009). En cuanto al tipo de tratamiento farmacológico administrado, no se encontraron diferencias significativas (p = 0,37), a pesar de observarse una abstinencia continuada ligeramente mejor en el grupo de pacientes tratados con bupropión (fig. 4).

Fig. 3. Abstinencia continuada según nivel de dependencia física.

Fig. 4. Abstinencia continuada según el tratamiento farmacológico utilizado. TSN: tratamiento sustitutivo con nicotina.

Finalmente, al estudiar la supervivencia en los grupos de pacientes con buen y mal cumplimiento se ratificó la importancia de esta variable como determinante del éxito de los pacientes tratados. En la figura 5 se muestra el comportamiento dispar de ambos subgrupos, confirmado por el contraste de rangos logarítmicos, que proporciona una significación estadística muy fuerte (p < 0,0001).

Fig. 5. Abstinencia continuada según cumplimentación de las sesiones grupales.

Discusión

En nuestro estudio la probabilidad de permanecer abstinente a los 6 meses es del 62%, cifra superior a la comunicada por otros autores10. Estos resultados pueden explicarse en parte por el tipo de intervención realizada y por aspectos metodológicos relacionados con su análisis. Tanto el bupropión como el TSN se sitúan en la primera línea del tratamiento del tabaquismo y tienen eficacia demostrada, al igual que la psicoterapia11-13. Respecto al modo de aplicar esta última (individual o grupal), aunque no hay unanimidad al respecto, parece que la intervención grupal proporciona mejores resultados que la individual10,14. Por otra parte, está aceptado que, a mayor intensidad de la intervención, mejores son los resultados. En nuestro estudio todos los fumadores recibieron tratamiento farmacológico y psicológico en grupo, dentro de una intervención definida como intensiva, lo que explica en parte los resultados obtenidos.

Respecto al método, la mayoría de los investigadores realizan estimaciones puntuales para conocer la efectividad de un tratamiento15-17, aplicando el criterio de intención de tratar. Sin embargo, fumar no es un proceso estático en el tiempo18, por lo que parece más apropiado el uso de técnicas dinámicas, como el análisis de supervivencia, para la valoración de los resultados, tan utilizadas en otros campos de la medicina19,20. De hecho, en un estudio reciente la probabilidad de abstinencia al año con tratamiento era del 42,8%21 y, aunque no se aportan datos a los 6 meses, puede hablarse de cierta similitud con nuestros resultados. En cuanto al análisis por intención de tratar, en el caso del tratamiento del tabaquismo considera recaídas a todos los pacientes que no acuden, por lo que lógicamente proporciona peores cifras de éxito. Está descrito que los pacientes, aun estando abstinentes, disminuyen la asistencia a las visitas pautadas a medida que pasa el tiempo22, por lo que quizá este criterio no sea adecuado para valorar un proceso como la adicción, puesto que el hecho de que no acudan en realidad no significa necesariamente que hayan vuelto a fumar. En el análisis de supervivencia las personas que no acuden a las visitas de seguimiento se retiran del estudio (son los denominados "datos censurados"), pero se supone que tienen un destino (éxito o fracaso) similar a las que permanecen en el programa, por lo que el análisis de supervivencia, al reflejar la evolución a lo largo del tiempo y aportar información sobre probabilidades, recoge de manera más fiel la realidad de la situación. Por otra parte, el análisis de supervivencia sólo incluye a los pacientes que inician tratamiento, no a todos los reclutados, ya que no es un estudio sobre intención de tratar, sino de personas en tratamiento6. Cabe destacar otras ventajas que aporta el cálculo de probabilidades mediante el análisis de supervivencia. Como señalan Hughes et al23, estas técnicas de probabilidad condicionada no sólo permiten estimar la abstinencia en un momento dado, sino que, si se conoce la curva de referencia, resultan útiles para comparar estudios con diferentes tiempos de seguimiento. Así, si para los que logran la abstinencia a las 6 semanas la probabilidad conocida de permanecer abstinentes a los 6 meses es del 50%, un estudio que comunique un 40% de abstinentes a las 6 semanas sería equiparable al que encuentra un 20% a los 6 meses23.

Por otra parte, en la literatura médica existe una heterogeneidad enorme tanto en el criterio utilizado para evaluar la abstinencia como en la medida objetiva de ésta, a pesar de que se han publicado recomendaciones relativas a la comunicación de resultados3,5. En nuestro trabajo, para definir el éxito se ha utilizado el criterio más estricto, esto es, la abstinencia continuada y objetivada con cooximetría, frente a otros estudios que recogen la abstinencia puntual (7 días sin fumar antes de la fecha fijada) o emplean la autodeclaración del paciente como medida de la abstinencia. Respecto a esta última, en general no hay grandes diferencias entre las tasas de éxito autodeclarado y validado objetivamente, pero en pacientes con alta dependencia existe mayor riesgo de desacuerdo entre ambas medidas24.

En cuanto a las recaídas, tal como se observa en la curva de supervivencia (fig. 1), el descenso más pronunciado se da en la primera semana, con un porcentaje menor en los siguientes puntos de corte. Esta evolución es similar a la descrita en los individuos que dejan de fumar sin tratamiento, aunque en este caso las cifras de abstinencia no superan el 5%25. Como ya han señalado otros autores, el hecho de que la recaída sea más frecuente en las primeras semanas justifica que las intervenciones sean más intensivas al principio del proceso de deshabituación26.

Al analizar las variables que condicionan la probabilidad de mantenerse abstinente, se observa que los individuos con una dependencia más alta y los que no acuden a las sesiones de tratamiento tienen menor probabilidad de éxito. Como se observa en la figura 5, son los pacientes con un correcto cumplimiento los que logran mayor éxito, lo cual refuerza la importancia del tratamiento intensivo. En los fumadores con dependencia moderada-alta el uso de tratamiento farmacológico (TSN o bupropión) durante las primeras semanas, aunque resulta efectivo27,28, no es suficiente, y pueden verse beneficiados con el aprendizaje de técnicas conductuales propias del tratamiento que se ofrece en una unidad especializada29. Respecto al tratamiento farmacológico no encontramos diferencias según el fármaco utilizado (bupropión o TSN), cuya indicación se hizo según las características individuales y no de manera aleatoria, puesto que el estudio se realizó en condiciones de práctica clínica habitual. Tampoco hay diferencias en cuanto al sexo; sin embargo, al analizar las curvas de supervivencia (fig. 2) se observa que los varones presentan mayores valores de probabilidad que las mujeres en todos los puntos de corte. Actualmente es un tema de debate el papel que desempeña el sexo en la deshabituación tabáquica. Sin embargo, existe unanimidad respecto a la necesidad de realizar estudios prospectivos que contemplen la perspectiva de género, dado el elevado consumo de tabaco entre las mujeres30.

En España no hay muchos estudios publicados sobre la utilización del tratamiento del tabaquismo en unidades especializadas. Sin embargo, nuestros resultados avalan la importancia de realizar tratamientos intensivos de deshabituación en individuos con dependencia moderada-alta que quieran dejar de fumar.

Correspondencia: Dra. I. Nerín.

Departamento de Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina, edificio B.

Domingo Miral, s/n. 50009 Zaragoza. España.

Correo electrónico: isabelne@unizar.es

Recibido: 28-11-2006; aceptado para su publicación: 5-6-2007.