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Vol. 45. Issue 11.
Pages 556-560 (November 2009)
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Vol. 45. Issue 11.
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Prescripción de ejercicio en el tratamiento de deshabituación del tabaco
Prescribing Exercise in Tobacco Smoking Cessation Therapy
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Carlos Ayán Pérez
Facultad de Ciencias de la Educación y el Deporte, Campus de Pontevedra, Universidad de Vigo, España
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Resumen

El tabaco es una de las principales causas de mortalidad en los países industrializados y, sin embargo, no hay ningún tratamiento que sea completamente eficaz a la hora de ayudar a los fumadores a abandonar el hábito. El ejercicio físico es una de las estrategias no farmacológicas de bajo coste que se utilizan en el tratamiento de rehabilitación para varias enfermedades, y su práctica constituye un modo de combatir los efectos perjudiciales del tabaquismo sobre la salud. Los estudios han mostrado que el ejercicio físico ayuda a reducir la intensidad de algunos de los síntomas más importantes a que se enfrenta el fumador cuando intenta abandonar el hábito. No obstante, los médicos y terapeutas del deporte, por lo general, no son conscientes de este beneficio y desconocen cómo prescribir el ejercicio de una forma adecuada. En la presente revisión se pretende presentar las razones por las que el ejercicio físico debe contemplarse como un apoyo no farmacológico y útil para combatir los síntomas del tabaquismo y los relacionados con la deshabituación. Asimismo, se examina la bibliografía pertinente y se esbozan las directrices básicas que pudieran servir de orientación a la hora de prescribir el ejercicio físico a los fumadores que desean deshabituarse.

Palabras clave:
Ejercicio
Rehabilitación
Tabaquismo
Abstract

Tobacco is one of the main causes of mortality in industrialized countries, yet there is no treatment that is wholly efficacious for helping smokers to quit the habit. Physical exercise is one of the low-cost nonpharmacologic strategies in rehabilitation therapies in several diseases and its practice offers a way of combating the harmful effects of smoking on health. Studies have shown that physical exercise helps reduce the intensity of some of the main symptoms that may arise when a smoker attempts to quit, yet doctors and sport therapists are generally unaware of this benefit and do not know how to prescribe exercise appropriately. This study aims to present the reasons why physical exercise should be considered as a useful nonpharmacologic aid in combatting the symptoms of smoking and smoking cessation, to review the relevant literature, and to outline basic guidelines that might serve to orient the prescription of physical exercise for smokers attempting to quit.

Keywords:
Exercise
Rehabilitation
Smoking
Full Text
Introducción

El tabaquismo es una de las causas principales de muerte prematura en los países industrializados y, aunque dejar de fumar prolonga la vida y reduce la morbilidad, la mayoría de los fumadores no pueden lograr este objetivo1. Si bien la combinación de apoyo conductual y tratamiento de sustitución de la nicotina ha demostrado ser eficaz2, es necesario desarrollar otros enfoques para ayudar a los fumadores que no pueden abandonar el hábito3.

El ejercicio físico se ha considerado una estrategia útil para dejar de fumar y hay pruebas de que reduce de forma drástica el deseo y los síntomas de abstinencia en los adultos4. No obstante, los fumadores que intentan dejar el tabaco, por lo general, no reciben ninguna orientación sobre los beneficios del ejercicio por parte de sus médicos, quienes, además, desconocen cómo prescribirlo5.

Por consiguiente, es evidente que existe la necesidad de comprender por qué el ejercicio físico debe incluirse en los programas de deshabituación del tabaco, aclarar cómo el ejercicio puede ayudar a los fumadores que deseen abandonar el hábito y establecer el tipo de actividad física más favorable, así como su intensidad, duración y frecuencia óptimas para que los fumadores se beneficien al máximo de su efecto de una forma sostenida. El objetivo de este artículo es analizar los estudios clínicos más relevantes sobre los efectos del ejercicio físico en la deshabituación del tabaco, así como proporcionar directrices y recomendaciones básicas para la prescripción de ejercicio que puedan ayudar a los fumadores a abandonar el hábito.

Cómo ayuda el ejercicio físico a los fumadores

Hay pruebas clínicas de que los fumadores físicamente activos viven más tiempo que los sedentarios6. Por lo tanto, la razón principal para aconsejar a los fumadores la práctica de ejercicio es que la actividad física tiene un efecto protector contra algunas de las principales enfermedades que se observan en los fumadores empedernidos. El tabaquismo se ha asociado con riesgos muy superiores de accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio y aneurisma aórtico7. Además, en una revisión de la literatura científica De Ruiter y Faulkner8 encontraron que los fumadores sedentarios presentaban un riesgo aún mayor de desarrollar enfermedades cardiovasculares que aquéllos físicamente activos. También observaron indicios clínicos de que las fumadoras físicamente activas tenían un riesgo inferior de cardiopatía coronaria que superaba el 30%. El tabaquismo se ha asociado con aumentos del colesterol, de la rigidez arterial y de la presión arterial9, y estudios epidemiológicos han confirmado que estos síntomas de enfermedad cardiovascular pueden atenuarse con el ejercicio10,11.

De igual manera, se ha determinado que el tabaquismo es un factor de riesgo importante en algunos de los tipos de cáncer más prevalentes, y la actividad física ha mostrado aportar un efecto protector contra ellos. En fumadores muy activos físicamente se ha observado una reducción del riesgo de cáncer de pulmón12,13. El riesgo de desarrollar cáncer de colon y de recto se reduce a la mitad en los fumadores que tienen actividad física8, lo que coincide con las pruebas epidemiológicas que muestran una asociación inversa de dosis-respuesta entre la actividad física tanto ocupacional como recreativa y este tipo de cáncer14. Además, la actividad física se asocia con una reducción significativa del riesgo en algunos de los tipos de cáncer más mortales relacionados con el tabaquismo, como el endometrial, el pancreático o el renal8.

La actividad física también puede desempeñar una función importante en el tratamiento de los síntomas agudos de la abstinencia. Quienes experimentan estrés, ansiedad, cambios de humor y depresión al intentar dejar el tabaco han logrado reducir la intensidad de dichos síntomas después de participar en diversos programas de actividad física15. La nicotina de los cigarrillos y la abstinencia de ésta pueden conducir a trastornos del sueño16, y se ha confirmado que el ejercicio es un moderador potencial de la perturbación del sueño que refieren las personas que intentan dejar de fumar17. Por otro lado, se ha demostrado que los efectos metabólicos de la nicotina están involucrados en la relación existente entre el tabaquismo y un peso corporal inferior, así que el aumento de peso que a menudo se observa al dejar de fumar puede mejorarse, o al menos mantenerse bajo control, con el ejercicio18. Otro importante factor por lo que se refiere a los efectos metabólicos del tabaquismo es la elevada concentración de monóxido de carbono en el humo del tabaco. Al inhalarlo, este gas pasa al torrente sanguíneo, afectando al transporte de oxígeno al cerebro y reduciendo el rendimiento cognitivo, especialmente en los fumadores empedernidos19. El ejercicio aeróbico puede contrarrestar este efecto al mejorar el suministro de oxígeno al cerebro, que a su vez conducirá a un mejor rendimiento cognitivo. Es más: aunque el tabaquismo no parece afectar la actividad cotidiana, puede causar problemas cuando los fumadores afrontan tareas físicamente duras20, por lo que lograr una buena forma física es importante.

Entre los niños y jóvenes el tabaquismo ha aumentado en el último decenio y, aunque hay protocolos de prevención específicamente concebidos para jóvenes21, en ellos no suele mencionarse la actividad física. Esto es así aun cuando una revisión sistemática haya llegado a la conclusión de que el ejercicio puede desalentar el inicio y la progresión del consumo de tabaco, en especial entre los adolescentes22. Un estudio ha revelado que los jóvenes físicamente activos presentaban una probabilidad inferior de empezar a consumir tabaco23, lo que se confirmó en otro estudio en el que los adolescentes que participaban en actividades deportivas organizadas tenían una probabilidad menor de ser fumadores24.

Efecto del ejercicio físico sobre la conducta tabáquica

Generalmente se citan 2 tipos de razones para explicar por qué el ejercicio parece tener un efecto positivo en el proceso de deshabituación tabáquica. El primer tipo se refiere a los mecanismos neurobiológicos. La nicotina es una sustancia que afecta a los centros de recompensa del cerebro, y se dirige a las vías de recompensa y placer del sistema mesolímbico y del núcleo accumbens25. En investigación animal se ha observado que el ejercicio afecta a esos mismos centros y puede competir con sustancias adictivas para producir el efecto de recompensa26, distintivo de cualquier drogadicción. Es posible que en los seres humanos el ejercicio aumente las concentraciones de dopamina, que a su vez mejora el estado de ánimo e imita el efecto de recompensa que tiene el tabaco27. La distracción cognitiva aporta un segundo grupo de razones. Se ha señalado que el ejercicio distrae de pensamientos y sentimientos estresantes, por lo que induce un grado inferior de ansiedad y reduce los síntomas de abstinencia del tabaquismo28. Sin embargo, al comparar el efecto de un período corto de ejercicio de intensidad moderada con el efecto producido por varias tareas de distracción sobre el deseo de fumar, se observó que las tareas de distracción cognitiva no ejercían los mismos efectos positivos sobre los síntomas de abstinencia y que los beneficios del ejercicio duraron más que el ejercicio en sí29. Por lo tanto, no parece que la distracción cognitiva sea la conexión principal entre el ejercicio físico y sus efectos beneficiosos sobre el tabaquismo.

El efecto del ejercicio sobre el tabaquismo en los estudios clínicos

Existen 3 categorías de ensayos clínicos que evalúan los efectos del ejercicio sobre el comportamiento tabáquico. Una categoría ha abordado las intervenciones a corto plazo a fin de analizar los efectos agudos del ejercicio sobre los fumadores empedernidos. Otra incluye estudios que han considerado las intervenciones a largo plazo y que en general tienen una fase de seguimiento, y cuyo objetivo es determinar si el ejercicio contribuye a lograr y mantener la deshabituación del tabaco. Por último, otros estudios han evaluado la eficacia del asesoramiento físico como ayuda para dejar de fumar.

Intervenciones a corto plazo

Los efectos agudos de una sesión corta de ejercicio físico sobre la adicción al tabaco se han investigado ampliamente25,27,29–32 en estudios que presentan la misma estructura general y que a menudo han obtenido los mismos resultados. La muestra se compone de personas sedentarias que fuman unos 10 cigarrillos al día como mínimo, a quienes se pide que se abstengan de fumar durante más de 15h antes de iniciar la intervención. Las medidas (en general, síntomas de abstinencia y deseo de fumar) se registran por medio de escalas y cuestionarios estandarizados. La intervención con ejercicio generalmente consiste en pedaleo o caminata continuos durante unos 10 o 20min, a una intensidad moderada (el 40–60% de la frecuencia cardíaca de reserva según la fórmula de Karvonen). Las medidas se toman justo antes de la intervención, durante el ejercicio, justo después del esfuerzo y entre 5 y 20min después de finalizar el período de ejercicio. En ocasiones se realiza una medición adicional en la que se pide al sujeto que cuantifique el tiempo transcurrido entre la finalización de la intervención y el primer cigarrillo25. Los resultados muestran que los participantes que realizan ejercicio de intensidad moderada durante un período relativamente corto experimentan una reducción del deseo de fumar y menos síntomas de abstinencia, tanto durante el ejercicio como hasta 1h después, comparados con los controles31. Es más, el ejercicio atenúa la respuesta de la presión arterial ante el estrés y ante una variedad de señales (p. ej., ver a alguien encender un cigarrillo) que producen el deseo compulsivo de fumar. Por lo tanto, las sesiones cortas de ejercicio de intensidad moderada deben prescribirse como una manera de manejar el deseo compulsivo ante señales que incitan a fumar.

Intervenciones a largo plazo

Varios estudios han investigado el papel del ejercicio como saludable alternativa al tabaquismo, capaz de facilitar la deshabituación y ayudar a mantenerla, ya que el ejercicio puede ayudar a hacer frente a algunos de los síntomas de abstinencia (p. ej., estado de ánimo deprimido, efectos negativos, estrés y aumento de peso). Sin embargo, según Marcus et al33 algunos de estos estudios están plagados de problemas metodológicos, como un tamaño de muestra pequeño, programas breves y falta de control del tiempo de contacto. Por lo tanto, son pocos los estudios clínicos de calidad que pueden aportar pruebas concluyentes.

En dichos estudios, se asigna a los fumadores con intención de dejar el tabaco un tratamiento de deshabituación cognitivo-conductual más ejercicio, o bien tratamiento más tiempo de contacto con profesionales, que es igual al invertido en ejercicio. No obstante, algunos estudios han comparado el efecto del ejercicio con el de los chicles de nicotina o con un tratamiento ordinario. Aunque se comparen diferentes tratamientos, la eficacia potencial de todas las intervenciones normalmente se ve limitada por el mal cumplimiento del programa de ejercicio34; por consiguiente, resulta difícil sacar conclusiones sólidas a partir de los resultados de estos estudios.

En general, todas las intervenciones con fumadores dispuestos a dejar el hábito utilizan enfoques similares, con programas de ejercicio que duran entre 8 y 12 semanas, e incluyen entre una y 3 sesiones por semana de actividad aeróbica de 1h de duración33,35–37. Las únicas diferencias son el tiempo entre el comienzo de la intervención con ejercicio y la fecha planeada para dejar de fumar (por lo general se planifica en medio del programa), y la intensidad (moderada o vigorosa) de la actividad física prescrita.

Los resultados de estos estudios son variables. Algunos observan que el entrenamiento físico, sobre todo cuando se combina con un tratamiento conductual cognitivo, aumenta la tasa de deshabituación en comparación con el tratamiento ordinario, mientras que otros encuentran que todos los grupos presentan la misma probabilidad de dejar de fumar al final del tratamiento, con independencia del tipo de intervención utilizada. Por ejemplo, mientras que en uno de sus estudios un grupo de investigadores observó que los participantes que dejaban de fumar y hacían ejercicio engordaban menos38, en otro las diferentes intervenciones tenían igual probabilidad de prevenir el aumento de peso tras dejar el tabaco36. Aunque en una revisión sistemática de la bibliografía se observa que a los fumadores que practican ejercicio les resulta menos difícil afrontar los síntomas de abstinencia durante y después de los programas de intervención, y que la mayor participación en los ejercicios durante la fase de intervención guarda relación con una probabilidad mayor de dejar de fumar al final del tratamiento37, existe todavía poca evidencia científica de que el ejercicio ayude a dejar de fumar y es necesario investigar más.

Intervenciones basadas en el asesoramiento físico

Las intervenciones basadas en el asesoramiento para promover cambios en el estilo de vida respecto a la práctica de ejercicio pueden dar lugar a una mayor actividad física, y por ello algunos estudios han adoptado un enfoque clínico más práctico e individualizado que el utilizado en los estudios antes mencionados. La intención de este tipo de estudios es determinar si, al aplicar un programa de deshabituación tabáquica con asesoramiento físico, mejoran las tasas de abstinencia.

En este tipo de investigación, los pacientes (a quienes se prescriben tratamiento de sustitución de nicotina y apoyo conductual) reciben educación sobre la salud o asesoramiento breve sobre actividades físicas, donde se les anima a utilizar el ejercicio como una estrategia de autocontrol. Durante el estudio (que generalmente dura unos 2 meses), los fumadores que reciben asesoramiento físico intentan realizar 30min o más de ejercicio integrado en su vida cotidiana y estructurado durante 5 días a la semana como mínimo y en sesiones de 10 min39. Sin embargo, a pesar de indicios anteriores de que la incorporación del asesoramiento físico puede aumentar a largo plazo el ejercicio realizado por individuos sedentarios y mejorar también algunos síntomas psicológicos, no ha tenido efecto alguno sobre las tasas de abandono del tabaquismo40.

Prescripción de ejercicio físico para fumadores

Aunque se sabe poco acerca de ejercicio ideal —intensidad, frecuencia y duración— que más ayudaría a los fumadores a dejar el hábito, los estudios clínicos sobre ejercicio y tabaquismo apuntan algunas directrices prácticas que se describen a continuación.

Tipo de actividad

Primero debe prescribirse el ejercicio aeróbico incorporado a la vida cotidiana, como caminar, hacer ciclismo, nadar o correr. Aún no se han estudiado los efectos del entrenamiento muscular o de flexibilidad sobre la deshabituación tabáquica, salvo el ejercicio isométrico, que, a pesar de que presenta el potencial de aliviar de forma inmediata el deseo de fumar, tiene un efecto menos pronunciado y sostenido que las actividades aeróbicas41.

Duración

A juzgar por los resultados de varios estudios, las sesiones de ejercicio deben rondar la hora, dividida en un precalentamiento de 5min, seguido de 30–40min de actividad aeróbica y un período de enfriamiento de 5min. Sin embargo, hay que señalar que puede resultar difícil animar a los fumadores sedentarios a volverse físicamente activos, de manera que debe usarse un enfoque clínico más individualizado. Por ejemplo, dado que el aumento de peso es una de las principales razones que alegan algunos fumadores (en especial las mujeres) para no abandonar el tabaco, es razonable alentarles a realizar ejercicio durante al menos 20min los 7 días de la semana, y aconsejarles que aumenten las sesiones hasta 60min de actividad física continua al día.

Intensidad

Aunque algunos estudios han observado que el ejercicio vigoroso es eficaz en el tratamiento de deshabituación del tabaco36, puede ser más apropiado establecer una intensidad menor y más realista para que el ejercicio resulte atractivo. El ejercicio de intensidad moderada ha demostrado ofrecer un mayor beneficio psicológico y mejores tasas de cumplimiento que el vigoroso39. Sin embargo, también ha demostrado ser más eficaz que el ejercicio de intensidad leve para reducir los síntomas de abstinencia42. Por consiguiente, al añadir ejercicio a un programa de deshabituación deben prescribirse actividades de intensidad moderada. La actividad física integrada en la vida cotidiana es asimismo mucho más atractiva y plantea menos problemas de cumplimiento si se realiza con intensidad moderada.

El intervalo de intensidad prescrita debe situarse entre un 40 y un 60% de la frecuencia cardíaca de reserva cuando se aplica el método de Karvonen; entre el 50 y el 60% del consumo de oxígeno máximo, o entre el 60 y el 70% de la frecuencia cardíaca máxima predicha para la edad. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que después de 11 a 15h de abstinencia de tabaco la frecuencia cardíaca promedio en reposo desciende unos 8,5lat/min29. Por consiguiente, el método de Karvonen puede llevar a una prescripción de ejercicio más apropiada33. No obstante, el ejercicio moderado no ha demostrado ser eficaz entre los fumadores más jóvenes4. En este sentido, es necesario investigar más.

Cumplimiento

La posible eficacia del ejercicio a la hora de combatir el tabaquismo se ve limitada por el mal cumplimiento, por lo que es preciso que los médicos que lo prescriben recurran al asesoramiento individualizado. En primer lugar, los programas de ejercicio deben ser personalizados y estar basados en la edad, la forma física, los objetivos del ejercicio y las preferencias. En segundo lugar, puesto que las intervenciones en grupo parecen dar mejor resultado43, los fumadores dispuestos a dejar el tabaco deben hacer ejercicio en grupo y, siempre que sea posible, las sesiones deben estar supervisadas por especialistas en ejercicio físico, que proporcionarán el feedback necesario. En tercer lugar, aunque la mayoría de las intervenciones proponen 3 sesiones semanales, un régimen tan exigente podría ser impracticable para fumadores sedentarios. La prescripción de 1 o 2 sesiones semanales durante las primeras semanas permitiría a los sujetos adaptarse de forma paulatina a las exigencias físicas de un programa de ejercicio. Por último, debe tenerse en cuenta que los investigadores han recomendado cambios secuenciales en vez de simultáneos por lo que se refiere al tabaquismo y el ejercicio; de esta manera se permite al individuo adaptarse al reto de un primer cambio de comportamiento antes de intentar el siguiente33. En este sentido, empezar a hacer ejercicio unas semanas antes de la fecha establecida para dejar de fumar podría mejorar el cumplimiento34.

Conclusiones

Complementar los tratamientos de sustitución de la nicotina y el apoyo conductual con ejercicio físico supervisado puede ser útil a corto y largo plazo para ayudar a mantener la abstinencia del tabaco. Sin embargo, se necesitan más estudios controlados para determinar la manera más adecuada de prescribir ejercicio a fin de que mejore el cumplimiento y la abstinencia se prolongue a largo plazo.

Agradecimientos

El autor desea dar las gracias al Dr. Vicente Martín Sánchez por su ayuda en la preparación de este artículo.

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