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Arch Bronconeumol 2017;53:649-50 - Vol. 53 Núm.11 DOI: 10.1016/j.arbres.2017.03.008
Carta científica
Influencia del género en el pronóstico de pacientes con fibrosis pulmonar idiopática en una cohorte retrospectiva
The Influence of Sex on Prognosis of Patients With Idiopathic Pulmonary Fibrosis in a Retrospective Cohort
Fabián Matías Caro, , María Laura Alberti, Martín Eduardo Fernández, Francisco Paulin
Consultorio multidisciplinario de enfermedades pulmonares intersticiales, Hospital de Rehabilitación Respiratoria «María Ferrer», Buenos Aires, Argentina
Estimado Director:

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad que presenta mayor incidencia en hombres, con una relación reportada entre 1,6:1 y 2:11,2. Estudios anteriores indican que podría tener un comportamiento más benigno en mujeres, lo cual tendría una explicación basada en la expresión diferenciada de ciertos genes3-5. Dado que dichos estudios fueron realizados previamente a la publicación de los criterios diagnósticos actuales y sin contemplar la presencia de autoanticuerpos como variable de ajuste, es posible que se haya incluido a pacientes con diagnósticos distintos de FPI. Consideramos que la realización de un nuevo estudio comparando la evolución de estos pacientes según género podría aportar información de valor.

Por dicho motivo decidimos realizar este estudio de cohorte retrospectiva en pacientes con diagnóstico de FPI (según consenso 2011 ATS/ERS/JPS/ALAT)6 en un consultorio multidisciplinario especializado en enfermedades pulmonares intersticiales (EPI). Se reclutó a pacientes entre marzo del 2012 y julio del 2015. Estudiamos como principal variable de resultado el tiempo desde la fecha de diagnóstico a la fecha de muerte de cualquier causa o trasplante pulmonar. La principal variable de exposición estudiada fue el género. Las siguientes variables fueron analizadas para evitar una potencial confusión en la relación entre el género y la variable de resultado: edad, tabaquismo, tiempo de disnea en meses, el desarrollo de exacerbaciones agudas (definida según recomendaciones internacionales actuales)7, factor reumatoide (FR) por nefelometría y anticuerpos antinucleares (ANA) mediante inmunofluorescencia indirecta. También se estudió el hecho de haber recibido tratamiento con «triple terapia» (esteroides sistémicos, azatioprina y N acetilcisteína) previo a la consulta en nuestro centro y el uso de pirfenidona. Se siguió la iniciativa STROBE para comunicar los resultados8.

Se estimó el tiempo a muerte o trasplante mediante Kaplan-Meier. Se estudió la proporción de eventos entre ambos géneros a 18 meses con los estimadores de sobrevida y sus intervalos de confianza del 95%. Se comparó mediante Log Rank test. Se ajustó un modelo de Cox multivariado, siendo el sexo la primera variable independiente. Se incluyeron las variables que resultaron significativas en el análisis univariado y las consideradas clínicamente relevantes. Se informaron tanto los HR crudos como ajustados y sus IC del 95%. Se consideró significativa una p<0,05.

Se incluyó a 86 pacientes, 21 mujeres (24,4%). La media (DE) de edad fue 65,4 (9) años. Al comparar las características según género, la prevalencia de tabaquismo fue mayor en los hombres (84,6% vs. 59,1% [p<0,01]). No encontramos diferencias significativas en la edad al diagnóstico, capacidad vital forzada (CVF %) basal, tiempo de disnea ni el porcentaje de pacientes con ANA o FR positivo. Tampoco hubo diferencias en el tiempo ni la proporción de pacientes que recibieron triple terapia previamente a la consulta en nuestro centro, ni en el porcentaje de pacientes que recibieron pirfenidona o presentaron exacerbación aguda. En el análisis del tiempo a muerte o trasplante, la mortalidad global por todas las causas fue del 38,4% (33/86), siendo el 35,4% (23/65) en hombres y el 47,6% (10/21) en las mujeres. La mediana de sobrevida fue 34,03 meses en mujeres y 36,06 meses en hombres. Recibieron trasplante pulmonar 4 pacientes (3 hombres) y la indicación para trasplante se estableció al momento del diagnóstico. Al comparar la sobrevida a 18 meses según el género, no encontramos diferencias estadísticamente significativas, siendo en hombres 0,75 (IC del 95%, 0,61-0,85) y 0,71 (IC del 95%, 0,44-0,87) en mujeres (p=0,88). En el análisis de Cox univariado (tabla 1), el tratamiento con pirfenidona se asoció a mayor sobrevida, pero este efecto desapareció al ajustar por el resto de las variables incluidas. En el análisis de Cox multivariado, la única variable que mostró significación estadística fue la CVF % al inicio (tabla 1).

Tabla 1.

HR crudos y ajustados para tiempo a muerte o trasplante en una cohorte de pacientes con fibrosis pulmonar idiopática entre 2012-2015 (N=86)

  HR crudo (IC del 95%)  p valor  HR ajustado (IC del 95%)  p valor 
Sexo  0,89 (0,42-1,89)  0,78  1,08(0,36-3,22)  0,88 
Edad al inicio, años  0,99 (0,95-1,03)  0,79  1,01 (0,96-1,07)  0,48 
Tabaquismo  0,63 (0,29-1,32)  0,22  1,15 (0,43-3,08)  0,48 
CVF % al inicio  0,96 (0,94-0,99)  0,01  0,96 (0,92-0,99)  0,01 
ANA o FR positivo  0,87 (0,43-1,78)  0,77  1,05 (0,44-2,48)  0,90 
Recibió pirfenidona  0,27 (0,10-0,73)  0,01  0,37 (0,13-1,08)  0,07 
Recibió triple terapia  0,83 (0,36-1,9)  0,66  0,52 (0,17-1,59)  0,25 

ANA; anticuerpo antinuclear; CVF %: porcentaje de capacidad vital forzada; FPI: fibrosis pulmonar idiopática; FR: factor reumatoideo; HR; hazard ratio; IC: intervalo de confianza.

En nuestro estudio no encontramos diferencias significativas al comparar la sobrevida de pacientes con FPI en función del género. El tratamiento con pirfenidona se asoció significativamente a mejor sobrevida en el análisis univariado pero este efecto desapareció en el análisis multivariado, aunque mantuvo una tendencia a la significación estadística. Esto podría tener su explicación en que los pacientes que recibieron pirfenidona presentaban al inicio una CVF ≥ 50% del valor teórico. Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. Se trata de un trabajo retrospectivo realizado en un solo centro. Por otra parte, a excepción de los ANA y el FR, los demás anticuerpos no fueron analizados de forma rutinaria. Sin embargo, todos los pacientes fueron evaluados por el servicio de inmunología clínica, que descartó la presencia de una enfermedad autoinmune mediante exámenes complementarios y anticuerpos específicos (p. ej., anticuerpos antipéptidos citrulinados o anticuerpos mioespecíficos) cuando se consideró necesario9. Estudios previos indican que el sexo femenino se asocia a una mejor sobrevida en FPI, siendo considerado un factor de buen pronóstico en un score propuesto por un grupo de investigadores4,10. Sin embargo, estos fueron realizados utilizando los criterios ATS/ERS del año 2000. Un estudio reciente mostró que de 60 pacientes que cumplían con criterios diagnósticos del año 2000, solo 46 cumplían con los criterios diagnósticos actuales11. Esto implica que aproximadamente el 25% de los pacientes con FPI según criterios anteriores podrían presentar otra EPI, lo cual es relevante debido a la diferencia que existe en la sobrevida entre FPI y otras EPI12. La neumonitis por hipersensibilidad crónica puede confundirse con la FPI, lo cual es de destacar, puesto que presenta una evolución más benigna11. Las enfermedades autoinmunes son más frecuentes en mujeres13 y pueden presentar un patrón de neumonía intersticial usual indistinguible de la FPI14,15 presentando comúnmente una mejor sobrevida. Creemos que incluir autoanticuerpos en un análisis de sobrevida según género en pacientes con FPI es de crucial importancia. Nuestro estudio es el primero en incluir esta variable de ajuste y en utilizar los criterios diagnósticos actuales al analizar la relación entre sobrevida y género en pacientes con FPI. Dado que los pacientes incluidos en nuestro estudio cumplían con los criterios actuales de FPI, y que fueron evaluados por un grupo multidisciplinario especializado, creemos que nuestros resultados son válidos y extrapolables a otras poblaciones. Sin embargo, hacen falta estudios prospectivos para confirmar nuestros resultados.

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Autor para correspondencia. (Fabián Matías Caro fabiancarodoc@gmail.com)
Copyright © 2017. SEPAR
Arch Bronconeumol 2017;53:649-50 - Vol. 53 Núm.11 DOI: 10.1016/j.arbres.2017.03.008