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Arch Bronconeumol 2017;53:432-6 - Vol. 53 Núm.8 DOI: 10.1016/j.arbres.2017.01.003
Original
Factores que influyen en la estancia hospitalaria por embolia pulmonar. Un estudio de cohortes
Factors Influencing Hospital Stay for Pulmonary Embolism. A Cohort Study
Nuria Rodríguez-Núñeza,, Alberto Ruano-Raviñab,c,d,, , Romina Abelleiraa, Lucía Ferreiroa,e, Adriana Lamaa, Francisco J. González-Barcalaa,e, Antonio Golpea, María E. Toubesa, José M. Álvarez-Dobañoa,e, Luis Valdésa,e
a Servicio de Neumología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
b Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
c CIBER de Epidemiología y Salud Pública, CIBERESP, Madrid, España
d Grupo de Epidemiología, Salud Pública y Evaluación de Servicios de Salud, Instituto de Investigaciones Sanitarias de Santiago (IDIS), Santiago de Compostela, España
e Grupo Interdisciplinar de Investigación en Neumología, Instituto de Investigaciones Sanitarias de Santiago (IDIS), Santiago de Compostela, España
Recibido 13 diciembre 2016, Aceptado 12 enero 2017
Resumen
Introducción

El objetivo de este estudio fue analizar qué factores influyen en la estancia hospitalaria tras una embolia pulmonar.

Métodos

Se diseñó un estudio retrospectivo de cohortes en pacientes ingresados entre 2010 y 2015 por embolia pulmonar. Los enfermos se identificaron utilizando los códigos de información registrados en los informes de alta hospitalaria (códigos CIE-9-CM 415.11 y 415.19).

Resultados

Se incluyó a 965 pacientes. La mediana de la estancia fue 8 días (rango intercuartílico 6-13 días). Las puntuaciones más altas en el Pulmonary Embolism Severity Index simplificado (sPESI) se asociaron con mayor probabilidad de aumento de la estancia hospitalaria. En comparación con la derivación al Servicio de Neumología, la odds ratio (OR) de una estancia hospitalaria superior a la mediana fue de 8,65 (IC 95%: 5,42-13,79) para los pacientes derivados al Servicio de Medicina Interna y de 1,54 (95%CI: 1,07-2,24) para los pacientes hospitalizados en otros servicios. Los pacientes con grado 3 en la escala de disnea modificada de la Medical Research Council tenían una OR de 1,63 (IC 95%: 1,07-2,49). La probabilidad de una estancia hospitalaria más larga que la mediana fue de 1,72 (IC 95%: 0,85-3,48) cuando la anticoagulación oral se inició 2-3 días después del ingreso y 2,43 (IC 95%: 1,16-5,07) cuando se inició los días 4-5, en comparación con la iniciada los días 0-1 desde el ingreso.

Conclusiones

El grado de sPESI, el servicio de derivación desde Urgencias, el grado de disnea y el momento de inicio de la anticoagulación oral se asociaron con una estancia hospitalaria más larga.

Abstract
Introduction

The aim of this study was to identify factors influencing hospital stay due to pulmonary embolism.

Methods

We performed a retrospective cohort study of patients hospitalized between 2010 and 2015. Patients were identified using information recorded in hospital discharge reports (ICD-9-CM codes 415.11 and 415.19).

Results

We included 965 patients with a median stay of 8 days (IQR 6-13 days). Higher scores on the simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) were associated with increased probability of longer hospital stay. The probability of a hospital stay longer than the median was 8.65 (95% CI 5.42-13.79) for patients referred to the Internal Medicine Department and 1.54 (95% CI 1.07-2.24) for patients hospitalized in other departments, compared to those referred to the Pneumology Department. Patients with grade 3 on the modified Medical Research Council dyspnea scale had an odds ratio of 1.63 (95% CI: 1.07-2.49). The likelihood of a longer than median hospital stay was 1.72 (95% CI: 0.85-3.48) when oral anticoagulation (OAC) was initiated 2-3 days after admission, and 2.43 (95% CI: 1.16-5.07) when initiated at 4-5 days, compared to OAC initiation at 0-1 days.

Conclusions

sPESI grade, the department of referral from the Emergency Department, the grade of dyspnea and the time of initiating OAC were associated with a longer hospital stay.

Palabras clave
Embolia pulmonar, Estancia hospitalaria, Pulmonary Embolism Severity Index simplificado (sPESI), Inicio de anticoagulación oral, Disnea
Keywords
Pulmonary embolism, Hospital stay, Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI), Initiation of oral anticoagulation, Dyspnea
Introducción

La embolia pulmonar (EP) puede considerarse un problema de salud pública de primera magnitud1. Su incidencia es de 1-1,4 casos/1.000 habitantes/año2,3 y se caracteriza porque normalmente requiere hospitalización4. La mortalidad a los 3 meses es del 17%5 y su carga económica es elevada6,7.

Los ingresos por EP en España y en los países desarrollados han aumentado en los últimos años8–15, si bien la estancia hospitalaria disminuye de forma progresiva14,16. La reducción de la estancia media indica que el manejo del paciente con una EP aguda en nuestro país ha mejorado durante los últimos años. Varios estudios han demostrado que los costes de la hospitalización representan, junto al número de procedimientos diagnósticos que se deben realizar y las comorbilidades de estos pacientes, la mayor carga económica de la EP7,14,17–19.

El pronóstico de la EP se puede estimar empleando el Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) y el PESI simplificado (sPESI), escalas pronósticas que miden la mortalidad a los 30 días20. Se acepta que cuando la clase de riesgo es baja (PESI), o cero (sPESI), los pacientes podrían tratarse ambulatoriamente o, al menos, recibir el alta precozmente21. Sin embargo, a pesar de la amplia variabilidad de las estancias hospitalarias no existen modelos predictivos sobre la duración de la estancia hospitalaria por EP.

El objetivo del estudio es identificar qué factores pueden condicionar la estancia de los pacientes ingresados por una EP. La identificación de pacientes que pueden tener estancias cortas permitirá planificar de manera más adecuada la gestión hospitalaria.

Material y métodosDiseño del estudio

Estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluye a los pacientes que ingresaron en el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (España) por una EP entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2015. Se trata de un hospital de tercer nivel con 1.145 camas en el que el Servicio de Neumología tiene 2.500 ingresos anuales.

Criterios de inclusión y de exclusión

Se incluyó a aquellos sujetos con un diagnóstico confirmado de EP a través de una gammagrafía de ventilación/perfusión de alta probabilidad clínica (de acuerdo con los criterios del Prospective Investigation of the Pulmonary Embolism Diagnosis)22; una trombosis de venas proximales profundas de los miembros inferiores demostrada mediante una ecografía de compresión en pacientes con hallazgos no concluyentes en las gammagrafías de ventilación/perfusión23 o una EP aguda diagnosticada por una tomografía computarizada helicoidal de tórax con contraste24. Se excluyeron los casos en los que la EP no fue la causa del ingreso sino una complicación durante la estancia en el hospital.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de nuestro hospital (registro 2016/007).

Recogida de información

La búsqueda de pacientes se hizo a través de los códigos de los informes de alta hospitalaria de la International Classification of Disease, 9th revision codes (ICD-9-CM códigos 415.11 y 415.19). La estancia de cada paciente se determinó con base en el informe de alta recogido en su historia clínica electrónica.

Análisis estadístico

Se utilizó una regresión logística multivariable para predecir la influencia de diferentes variables sobre la posibilidad de tener una estancia hospitalaria más larga o más corta que la mediana para los pacientes que presentan una EP. La variable dependiente fue la estancia hospitalaria de 8 días o más, o menor de 8 días (la mediana) y las variables independientes consideradas fueron: puntuación del sPESI (calculada de acuerdo con el propuesto por Jiménez et al.)20, género, índice de Charlson (en 4categorías)25, servicio del hospital al que se derivó al paciente desde urgencias (Neumología, Medicina Interna u otros servicios), temperatura (superior o inferior a 36°C al ingreso), frecuencia respiratoria (mayor o menor de 30 respiraciones/min), alteración del estado mental (sí o no) y grado de disnea en 5categorías26. Se obtuvieron las odds ratios (OR) con sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%).

Se realizó un subanálisis para explicar el posible efecto de iniciar lo antes posible un tratamiento anticoagulante oral. Para este análisis se excluyó a los pacientes sin información sobre el momento de inicio de la anticoagulación oral (ACO) y también a aquellos participantes cuya ACO comenzó después del quinto día de ingreso. Decidimos esto porque los pacientes que iniciaban el tratamiento anticoagulante oral al día 6 o más tarde tendrían una probabilidad muy alta de una estancia hospitalaria de más de 8 días (que era la mediana). Las covariables incluidas en este subanálisis fueron las mismas que en el análisis global. Los resultados se expresan como OR con sus IC 95%. El análisis se realizó con un paquete estadístico IBM SPSS Statistics v20.

Resultados

El estudio incluyó a 965 pacientes con EP diagnosticados entre 2010 y 2015. La mediana de edad fue de 75 años (rango 19-97), rango intercuartílico (63-83), 584 (60,5%) eran mujeres y 381 (39,5%) hombres. Se observó un índice de Charlson de 3 o superior en el 20,4% de los pacientes. El 61,1% de los pacientes fueron remitidos desde Urgencias al Servicio de Neumología, el 19,1% al de Medicina Interna y el resto a otros servicios del hospital. La mediana de la estancia fue de 8 días (rango intercuartílico 6-13). La tabla 1 muestra una descripción detallada de las características de la muestra.

Tabla 1.

Descripción de la muestra

Variable  n (%)  Estancia ≤ 8 días  Estancia >8 días 
Sexo
Hombre  381 (39,5)  195 (51,2)  186 (48,8) 
Mujer  584 (60,5)  291 (49,8)  293 (50,2) 
Edad
≤ 80 años  649 (67,3)  361 (55,6)  288 (44,4) 
>80 años  316 (32,7)  125 (39,6)  191 (60,4) 
Servicio
Neumología  590 (61,1)  369 (62,5)  221 (37,5) 
Medicina Interna  184 (19,1)  26 (14,1)  158 (85,9) 
Otros servicios  191 (19,8)  91 (47,6)  100 (52,4) 
Charlson
389 (40,3)  224 (57,6)  165 (42,4) 
235 (24,4)  105 (44,7)  130 (55,3) 
144 (14,9)  66 (45,8)  78 (54,2) 
3 o más  197 (20,4)  91 (46,2)  106 (53,8) 
mMRC
241 (25)  137 (56,8)  104 (43,2) 
113 (11,7)  81 (71,7)  32 (28,3) 
124 (12,8)  61 (49,2)  63 (50,8) 
215 (22,3)  103 (47,9)  112 (52,1) 
267 (27,7)  101 (37,8)  166 (62,2) 
Estado mental alterado
No  939 (97,3)  477 (50,8)  462 (49,2) 
Sí  26 (2,7)  9 (34,6)  17 (65,4) 
Saturación de oxígeno
<90%  366 (37,9)  139 (38)  227 (62) 
≥90%  599 (62,1)  347 (57,9)  252 (42,1) 
Malignidad activa
No  802 (83,1)  391 (48,8)  411 (51,2) 
Sí  163 (16,9)  95 (58,3)  68 (41,7) 
sPESIa
269 (27,9)  180 (66,9)  89 (33,1) 
331 (34,3)  167 (50,5)  164 (49,5) 
223 (23,1)  91 (40,8)  132 (59,2) 
112 (11,6)  34 (30,4)  78 (69,6) 
29 (3)  13 (44,8)  16 (55,2) 

mMRC: escala de disnea modificada de la Medical Research Council; sPESI: Pulmonary Embolism Severity Index simplificado.

a

Las 2útimas categorías del sPESI se agruparon debido al bajo número de pacientes.

La tabla 2 muestra los resultados del modelo multivariante que analiza el efecto de diferentes variables sobre la duración de la estancia. Se observó una relación significativa entre la puntuación del sPESI y la probabilidad de una estancia prolongada. Parece que cuanto mayor es el sPESI, mayor es la probabilidad de una estancia hospitalaria superior a la mediana. El efecto no fue estadísticamente significativo para la última categoría del sPESI, pero esta categoría solo comprendía 29 individuos. No hubo ningún efecto aparente sobre la estancia hospitalaria en lo que respecta al sexo, índice de Charlson, temperatura, frecuencia respiratoria o alteración del estado mental al ingreso. En contraste, el servicio al que se derivó al paciente desde el Servicio de Urgencias tuvo un efecto significativo en la duración de la estancia. En comparación con la hospitalización en el Servicio de Neumología, los pacientes derivados a Medicina Interna tuvieron una probabilidad de presentar una estancia superior a la mediana de 8,65 (IC 95%: 5,42-13,79). Esta probabilidad fue de 1,54 (IC 95%: 1,07-2,24) para los pacientes hospitalizados en otros servicios. La disnea al ingreso también influyó en la duración de la estancia. Los pacientes con grado 3 en la escala modificada de la disnea de la Medical Research Council (mMRC) tenían una OR de estancia hospitalaria prolongada de 1,63 (IC 95%: 1,07-2,49). Estos resultados fueron prácticamente los mismos cuando se excluyó a los pacientes que murieron en el hospital.

Tabla 2.

Factores que influyen en la estancia media hospitalaria

Variable  n (%)  OR cruda (IC 95%)  OR ajustada (IC 95%) 
sPESIa
269 (27,9) 
331 (34,3)  1,99 (1,42-2,77)  1,57 (1,07-2,30) 
223 (23,1)  2,93 (2,03-4,24)  2,09 (1,35-3,24) 
112 (11,6)  4,64 (2,88-7,47)  2,49 (1,42-4,38) 
29 (3)  2,49 (1,15-5,40)  0,98 (0,38-2,49) 
Sexo
Mujer  584 (60,5) 
Hombre  381 (39,5)  1,06 (0,82-1,37)  0,94 (0,70-1,27) 
Charlson
389 (40,3) 
235 (24,4)  1,68 (1,21-2,33)  1,20 (0,82-1,73) 
144 (14,9)  1,60 (1,09-2,36)  1,03 (0,66-1,61) 
197 (20,4)  1,58 (1,12-2,23)  0,88 (0,57-1,35) 
Servicio
Neumología  590 (61,1) 
Medicina Interna  184 (19,1)  10,15 (6,49-15,87)  8,65 (5,42-13,79) 
Otros servicios  191 (19,8)  1,84 (1,32-2,55)  1,54 (1,07-2,24) 
Temperatura
< 36°  198 (20,5)  0,92 (0,68-1,26)  0,78 (0,55-1,12) 
Frecuencia respiratoria
≥30  133 (13,8)  2,04 (1,39-2,98)  1,01 (0,63-1,58) 
Estado mental alterado
No  939 (97,3) 
Sí  26 (2,7)  1,95 (0,86-4,42)  1,60 (0,63-4,10) 
mMRC
241 (25) 
113 (11,7)  0,52 (0,32-0,84)  0,71 (0,42-1,21) 
124 (12,8)  1,36 (0,88-2,10)  1,51 (0,94-2,42) 
215 (22,3)  1,43 (0,99-2,07)  1,26 (0,83-1,92) 
267 (27,7)  2,17 (1,52-3,09)  1,63 (1,07-2,49) 

mMRC: escala de disnea modificada de la Medical Research Council; sPESI: Pulmonary Embolism Severity Index simplificado.

a

Las 2útimas categorías del sPESI se agruparon debido al bajo número de pacientes.

En un subanálisis que incluyó a 421 participantes, el tiempo en el que se inició la ACO tuvo un efecto importante en la duración de la estancia (tabla 3). Tomando como referencia a los participantes que iniciaron la ACO los días 0 o 1, encontramos que aquellos que comenzaron los días 2-3 (iniciadores intermedios) tenían una probabilidad de una estancia hospitalaria mayor que la mediana de 1,72 (IC 95%: 0,85-3,48), mientras que para los que iniciaron la ACO los días 4 o 5 (iniciadores tardíos) esta probabilidad fue de 2,43 (IC del 95%: 1,16-5,07).

Tabla 3.

Inicio de la anticoagulación oral y duración de la estancia hospitalaria

Inicio de ACO  n/N (%)*  Estancia ≤8 días  Estancia >8 días  OR ajustado (IC 95%) 
Rápido (0-1 días)  77/423 (8)  61 (21,6)  16 (11,4) 
Intermedio (2-3 días)  214/423 (22,2)  148 (52,3)  66 (47,1)  1,72 (0,85-3,48) 
Tardío (4-5 días)  132/423 (13,7)  74 (26,1)  58 (41,4)  2,43 (1,16-5,07) 
*

Porcentaje calculado sobre el total de pacientes incluidos en este artículo.

ACO: anticoagulación oral.

Discusión

El presente estudio muestra que ciertos factores influyen significativamente en la duración de la estancia después de la hospitalización por EP y podrían utilizarse para predecir la estancia hospitalaria. Estos factores incluyen la puntuación del sPESI, el servicio al que se derivó al paciente desde Urgencias y el grado de disnea. Otros factores como el sexo, el índice de Charlson, la temperatura, la frecuencia respiratoria y el estado mental alterado no tuvieron influencia significativa. También hemos observado que cuanto antes se inicie la ACO, más corta será la estancia en el hospital. Estos resultados podrían suponer un cambio importante en el manejo de los pacientes después de una EP.

No hay estudios que analicen qué factores pueden influir en la estancia hospitalaria de los pacientes ingresados por una EP, si bien parece que los nuevos anticoagulantes de acción directa pueden contribuir a disminuirla27 y que las mujeres tienen una estancia mayor que los hombres28. Varios estudios han encontrado relación entre la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad por todas las causas en pacientes con EP11,13, pero se desconoce si existen factores que pueden influir más en una que en otra. Las variables clínicas utilizadas en este estudio (demográficas, asociadas a comorbilidad y clínicas) son las que de forma rutinaria se suelen registrar cuando los pacientes acuden a un Servicio de Urgencias y que, a su vez, han demostrado relación con la mortalidad, tanto en la EP como en otras enfermedades agudas29–31. La estancia hospitalaria para EP tiene una amplia variabilidad entre países, con un rango que va entre los 4,6-6,6 días en Francia y los 21,4-23,6 días en Alemania32.

La disnea es un síntoma habitualmente presente en las enfermedades cardiopulmonares agudas entre las que se encuentra la EP. La escala mMRC, aunque diseñada para medir la disnea de los pacientes con EPOC, es la que se aplicó en este estudio porque es la que se registra en el Servicio de Urgencias, independientemente de la enfermedad de base que tenga el paciente. El grado de disnea en estos casos se refiere a la discapacidad del enfermo desde la agudización de su situación. Los resultados indican que a mayor grado de disnea, mayor probabilidad de una estancia hospitalaria más larga. Tanto el PESI como el sPESI son modelos pronósticos que predicen mortalidad a los 30 días en pacientes con EP. En el caso del sPESI, que es el que hemos utilizado, su utilidad radica en que incluye dominios que cuantifican la edad de los pacientes, capturan comorbilidades (cáncer y enfermedad cardiopulmonar crónica) y expresan las consecuencias cardiopulmonares de la EP (presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca y SaO2). Algunas de estas variables también son predictoras del coste de un ingreso por EP, el cual, a su vez, depende de la gravedad de la enfermedad7. Parece que a mayor sPESI, mayor probabilidad de tener una estancia hospitalaria mayor de la mediana. Aunque el efecto no es estadísticamente significativo para la última categoría, hay que tener en cuenta que esta solamente cuenta con 29 pacientes, lo que obligó a unir las 2últimas categorías del sPESI.

La estancia hospitalaria fue significativamente menor en los pacientes derivados a Neumología que a Medicina Interna y a otros servicios. Se podría pensar que una mayor comorbilidad de los pacientes ingresados en estos servicios podría justificarla. Sin embargo, si el análisis se restringe a pacientes con Charlson menor de 2 (datos no mostrados), la estancia sigue siendo menor en Neumología (la mitad). Además, los pacientes ingresados en el grupo de otros servicios tienen menor estancia hospitalaria, pero más comorbilidad que Medicina Interna, por lo cual no parece que esta sea la explicación. A nuestro juicio esta diferencia puede deberse a un mayor cumplimiento de las recomendaciones en el manejo de estos pacientes33–35, como lo demuestra el hecho de que en Neumología la ACO con antagonistas de la vitamina K se inicia significativamente antes que en el resto de los servicios, factor que, por sí mismo, hemos observado que influye de forma significativa en una menor estancia hospitalaria. Al analizar aquellos pacientes con sPESI de cero y con estancia superior a la mediana (datos no mostrados), se observa que son algo más jóvenes que el total de los pacientes y tienen menos comorbilidades, pero casi el 50% son derivados a otros servicios diferentes de Neumología. Probablemente una parte importante de estos pacientes podrían haber tenido estancias mucho más cortas e incluso haber sido tratados de forma ambulatoria.

El momento del inicio de la ACO con antagonistas de la vitamina K solamente se documentó en menos de la mitad de la muestra, al no constar este dato en la historia clínica electrónica en una gran cantidad de pacientes. Esto nos llevó a tener que hacer un subanálisis únicamente con los enfermos que disponían de este dato. También se excluyó a aquellos en los que el inicio de la ACO con antagonistas de la vitamina K se hizo posteriormente al quinto día del ingreso, ya que la probabilidad de que la estancia hospitalaria de estos enfermos fuera superior a la mediana sería, por sí misma, muy elevada, e introduciría un sesgo en el análisis. El momento del inicio de la ACO es relevante en la duración de la estancia hospitalaria y es independiente de otras variables que siguen siendo significativas en el modelo multivariante. El inicio de la ACO el mismo día del ingreso, de forma simultánea a la ACO parenteral, es una recomendación de las guías actuales sobre el manejo de la enfermedad33–35 y este resultado demuestra su importancia a la hora de conseguir una estancia hospitalaria más corta. Este hallazgo coincide con un metaanálisis de 5 ensayos aleatorizados en el que la estancia hospitalaria fue aproximadamente 4 días menor en los pacientes en los que la ACO con antagonistas de la vitamina K se inició de forma temprana36. Igualmente, en un estudio reciente en personas con tromboembolia venosa aguda mayores de 65 años, se observó que el inicio de la ACO con antagonistas de la vitamina K en el primer día del tratamiento se asoció a una disminución de la estancia hospitalaria37. Es poco probable que la diferencia en el momento de introducir la ACO se deba a que en estos servicios haya un mayor número de enfermos con contraindicaciones para utilizar estos fármacos porque, en general, el número de pacientes con esta limitación no suele ser elevado. Por otro lado, la edad mediana de los pacientes con inicio de la ACO registrada es casi igual a la de toda la muestra (72 años vs. 75, respectivamente). La distribución por sexo es también muy parecida (36,9 vs. 39,5%, respectivamente), lo que parece indicar que este subgrupo de pacientes es similar al total incluido en el estudio.

Las principales limitaciones de este estudio son el pequeño número de pacientes incluidos en algunas categorías, que sea retrospectivo y que los pacientes se hayan seleccionado en un único centro. Será necesario validar estos resultados con estudios multicéntricos que incluyan un mayor número de pacientes.

Las ventajas de esta investigación son que todos los datos están registrados en una historia clínica electrónica, el diagnóstico está confirmado en todos los casos y los resultados contemplan una gran cantidad de covariables, por lo que son sólidos. Por otro lado, el haber realizado un muestreo sistemático de los sujetos con EP entre 2010 y 2015 garantiza la ausencia de sesgo de selección.

En resumen, factores como el sPESI, el servicio al que se deriva el enfermo desde Urgencias, el grado de disnea y el momento de inicio de la ACO tienen un efecto significativo sobre la duración de la estancia hospitalaria. Las implicaciones de este estudio son que los pacientes deben ingresar en los servicios que apliquen las recomendaciones de las guías clínicas actualmente vigentes y que la ACO debe introducirse lo antes posible. No obstante, se necesitan más estudios para determinar la influencia exacta del inicio de la ACO sobre la duración de la estancia hospitalaria.

Autoría/colaboradores

Rodríguez-Núñez N, autor. Concepción y diseño. Análisis e interpretación de los datos. Redacción del artículo. Aprobación de la versión final.

Ruano-Raviña A, autor. Concepción y diseño. Análisis e interpretación de los datos. Redacción del artículo. Aprobación de la versión final.

Abelleira R, coautora. Adquisición de los datos. Revisión crítica del artículo. Aprobación de la versión final.

Ferreiro L, coautora. Adquisición de los datos. Revisión crítica del artículo. Aprobación de la versión final.

Lama A, coautora. Adquisición de los datos. Revisión crítica del artículo. Aprobación de la versión final.

González-Barcala FJ, coautora. Adquisición de los datos. Revisión crítica del artículo. Aprobación de la versión final.

Golpe A, coautora. Adquisición de los datos. Revisión crítica del artículo. Aprobación de la versión final.

Toubes ME, coautora. Adquisición de los datos. Revisión crítica del artículo. Aprobación de la versión final.

Álvarez-Dobaño JM, coautora. Adquisición de los datos. Revisión crítica del artículo. Aprobación de la versión final.

Valdés L, autor. Concepción y diseño. Análisis e interpretación de los datos. Redacción del artículo. Aprobación de la versión final.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Este artículo forma parte de la tesis doctoral de Nuria Rodríguez-Núñez.

Autor para correspondencia. (Alberto Ruano-Raviña alberto.ruano@usc.es)
Copyright © 2017. SEPAR
Arch Bronconeumol 2017;53:432-6 - Vol. 53 Núm.8 DOI: 10.1016/j.arbres.2017.01.003