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Arch Bronconeumol. 2000;36:631-44. - Vol. 36 Núm.11

Enfermedades respiratorias de origen ocupacional.

C Martínez Gonzáleza, G Rego Fernándeza

a Servicio de Neumología Ocupacional. Instituto Nacional de Silicosis. Hospital Central de Asturias.

Artículo

Introducción

Las enfermedades de origen ocupacional o profesionales constituyen un grupo de procesos patológicos cuya principal característica es la relación causal entre el trabajo y la aparición de la enfermedad.

Dentro del espectro de las enfermedades de origen laboral u ocupacional, las afecciones dermatológicas y del aparato respiratorio son las más frecuentes, circunstancia fácil de comprender, debido a que son los dos órganos de la economía con una mayor interacción con los agentes ambientales. Se calcula que en un trabajo de 40 h semanales se introducen unos 14.000 l de aire en las vías aéreas; las sustancias inhaladas durante ese tiempo son capaces de provocar casi todos los tipos de enfermedad pulmonar crónica. La prevalencia de esta clase de enfermedades es muy elevada. En el Reino Unido se observó que el 7% de las consultas de atención primaria eran debidas a problemas relacionados con el trabajo y, de ellas, el 10% correspondían a síntomas respiratorios1.

Por el momento, en nuestro país no es posible conocer cifras fiables de prevalencia de las enfermedades respiratorias ocupacionales. Esto es debido a que no disponemos de sistemas de registro y vigilancia epidemiológica, como en otros países de nuestro entorno. Disponemos de datos que provienen de las estadísticas oficiales de la Seguridad Social, y de estimaciones sobre los escasos estudios epidemiológicos realizados en personal de riesgo y poblacionales2-4. Los registros de la Seguridad Social tienen una finalidad administrativa, proporcionan información sobre el número de pensiones por enfermedad profesional que son abonadas mensualmente, aunque no es posible identificar de qué tipo de enfermedad profesional se trata. En enero de 2000, el 2% de las incapacidades laborales eran debidas a enfermedades causadas por el trabajo. Al comparar estos datos con países de nuestro entorno de un nivel de industrialización similar, resultan menores de lo esperado. Este hecho parece estar en relación con un infradiagnóstico de estas enfermedades y es menos probable que sea motivado por unas mejores condiciones de seguridad e higiene en el trabajo.

El espectro de la patología respiratoria ocupacional es amplia y variada ya que los agentes inhalados en el trabajo pueden producir alteraciones de las vías aéreas y/o de las zonas de intercambio gaseoso (tabla I).

A partir de 1950, con el auge de la industria del carbón en Europa, se observó un gran número de casos de neumoconiosis en los mineros. Durante muchos años, como consecuencia de la alta prevalencia y de la gran morbimortalidad de esta enfermedad, el ámbito de la patología respiratoria laboral se centró primordialmente en las neumoconiosis. Sin embargo, en las últimas décadas el carbón se ha ido sustituyendo por otros recursos energéticos. Este hecho, junto con las medidas de prevención adoptadas, ha provocado que en los países industrializados se observe un cambio en el espectro de la patología respiratoria laboral. En la actualidad, el asma de origen laboral ocupa el lugar de mayor prevalencia5 y se estima que una proporción del 2 al 15% del asma diagnosticado en adultos es causado por el trabajo4,6.

La dimensión de la patología respiratoria ocupacional es preocupante, no sólo por las cifras que se conocen, sino porque muchas de estas enfermedades están infradiagnosticadas y los factores que las determinan pueden persistir y aumentar si no se toman las medidas adecuadas.

En esta revisión se pretende exponer, en primer lugar, algunos aspectos generales de la patología ocupacional respiratoria en cuanto al papel de la epidemiología y sus implicaciones legales, a continuación se revisan de forma resumida y actualizada las enfermedades más prevalentes. Tenemos la convicción de que su conocimiento supone el primer paso necesario para prevenir y detectar precozmente la patología respiratoria ocupacional.

Peculiaridades del tratamiento de las enfermedades respiratorias ocupacionales

El abordaje clínico de las enfermedades respiratorias laborales comporta una serie de peculiaridades que a menudo resultan extrañas para los neumólogos en general.

En primer lugar, la patología ocupacional difiere de la neumológica general por su tratamiento legal. Desde el punto de vista jurídico la definición de enfermedad profesional se recoge en el artículo 116 de la Ley General de la Seguridad Social (20/6/1994) y los trabajadores con enfermedades incluidas en esta definición reciben una mayor protección y prestaciones económicas por parte de la Seguridad Social (tabla II).

Esta dimensión medicolegal conlleva la necesidad de un diagnóstico objetivo y preciso, tratando de evitar, en la medida de lo posible, un diagnóstico de presunción. A la vez, es deseable el reconocimiento precoz del origen laboral de la enfermedad, ya que la persistencia en la exposición influirá en su evolución posterior. Dichas circunstancias provocan, con frecuencia, que la relación médico-paciente se vea sometida a presiones que la dificultan.

Otro aspecto de estas enfermedades es su repercusión en la salud pública. Aunque existe una susceptibilidad individual no controlada, el reconocimiento de una enfermedad profesional obliga a extremar las medidas de prevención en ese colectivo.

La epidemiología clínica en neumología ocupacional

Gran parte del conocimiento de la patología ocupacional respiratoria es resultado de la epidemiología clínica. El estudio de los factores de riesgo, la presencia de enfermedad y la relación exposición-enfermedad ha permitido progresar en la prevención de estas enfermedades.

Los factores de riesgo de enfermedad respiratoria en el medio laboral se presentan bajo diferentes forma físicas (tabla III). Su medida, además de los métodos tradicionales de análisis fisicoquímico, requiere incorporar otros del campo de la biología (cultivos, exámenes microscópicos y técnicas inmunoquímicas o de biología molecular), debido a la relevancia de los contaminantes de origen biológico.

No siempre es posible realizar medidas cuantitativas de exposición externa y hay que recurrir a medidas sustitutivas: matrices de exposición7, cuestionarios autoadministrados8 y cuestionarios complejos, con apoyo informático y proporcionados por expertos9, marcadores biológicos y técnicas de biología molecular10. En general, los marcadores biológicos como indicadores de exposición requieren ser validados ya que dependen de la respuesta individual.

Se han desarrollado Sociedades científicas que se ocupan de la evaluación, control e información sobre factores de riesgo11,12, así como de la definición de valores límite (TLV)13,14.

La medida de la enfermedad se basa en datos clínicos y pruebas diagnósticas. Para el cribado de enfermedad en colectivos de riesgo son útiles los cuestionarios de síntomas respiratorios; entre éstos, hay que destacar los del Medical Research Council (MRC)15, American Thoracic Society (ATS)16, European Community for Coal and Steel (ECSC), revisado17, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD)18, orientado para detectar asma, con versión abreviada, validado en español y que sirvió de base para el Europen Community Respiratory Health Survey (ECRHS)19 del que existe una versión reciente20.

Las pruebas funcionales respiratorias son una herramienta diagnóstica fundamental, sobre todo la espirometría simple. En ocasiones es necesario acudir a pruebas más complejas: pletismografía, gases en sangre, capacidad de difusión o pruebas de esfuerzo. La ATS21 y la European Respiratory Society (ERS) han elaborado recomendaciones y ecuaciones para el cálculo de los valores de referencia22. La Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR) ha postulado normativas de realización23, y se han propuesto valores de referencia para la población mediterránea24.

La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) se ha revelado como un método de gran interés en el estudio de enfermedades difusas del pulmón25,26. La fibrobroncoscopia, el lavado broncoalveolar (BAL) y la biopsia por toracoscopia han supuesto un avance importante, en combinación con las técnicas histológicas, el Energy Dispersive x-ray analysis (EDXA) y el Scanning Electron Microscopy (SEM) que permiten detectar elementos químicos y ver su relación con las lesiones27.

Hay un creciente interés en medir la repercusión de la enfermedad sobre el individuo. El cuestionario MRC ha sido utilizado para evaluar la disnea en las actividades de la vida diaria, pero se han elaborado índices más complejos, que incluyen datos funcionales y de la magnitud del esfuerzo28. La disnea durante una prueba de esfuerzo se puede medir con la escala de Borg o con la escala visual analógica (VAS)29. El St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ)30 y el Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ)31 son cuestionarios usados para medir calidad de vida en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Para evaluar incapacidad/invalidez, la ATS ha definido las pruebas de primer nivel y una gradación de valores a afectados de incapacidad32. La DLcosb, como prueba de primer nivel, puede ser razonable en ambientes con alta exposición a asbesto; de lo contrario puede considerarse de segundo nivel y realizarla en función de datos clínicos, del mismo modo que prueba de esfuerzo u otras pruebas. La ERS propone un baremo de gravedad de la EPOC en función del FEV133.

La medida de la relación entre la exposición y la enfermedad se basa en comparar la frecuencia de la enfermedad en las poblaciones expuesta y no expuesta. Obviamente, el ensayo clínico, el diseño más perfecto, no es aplicable en el estudio de factores de riesgo. Es preciso recurrir a otros diseños que aprovechan el experimento natural. Hay algunos factores que hacen que muchos riesgos pasen desapercibidos. El sesgo del trabajador sano es uno ellos. Los trabajadores pueden presentar una función pulmonar inicial por encima de la media; así, en caso de deterioro, al comparar con la población general, éstos aparentan estar sanos y oscurecen el cuadro. El largo período de inducción de muchas enfermedades favorece también que los riesgos pasen desapercibidos, lo mismo que la diferente susceptibilidad de los trabajadores para enfermar en relación con factores genéticos. Muchos de estos factores genéticos empiezan a ser conocidos y una vez resueltos los problemas éticos que plantean, tendrán importancia en el futuro por las posibilidades preventivas que ofrecen34,35. La susceptibilidad parece relacionada con un patrón genético de factores a favor y en contra, más que con un único gen.

Neumoconiosis por inhalación de polvo inorgánico

Las neumoconiosis son enfermedades intersticiales producidas por acumulación de polvo en el pulmón y la reacción patológica (fibrosa) ante su presencia36. La silicosis es la neumoconiosis producida por inhalación de dióxido de silicio (SiO2) o sílice libre en forma cristalina.

Los principales trabajos con exposición a sílice libre (SiO2) son la minería, explotación de canteras, trabajos en piedra y túneles, uso de abrasivos (chorro de arena, pulido, etc.), elaboración de moldes en fundición, cerámicas, refractarios, cementos, polvo de limpieza, pigmentos, industria del vidrio, etc. Ciertos procesos industriales han aumentado el riesgo al incorporar sílice triturada (pulimentos metálicos, polvos de limpieza, papel de lija), sílice molida y polvo de cuarzo (esmaltado y otros). La silicosis es motivo de preocupación, debido a que la sobreexposición a sílice es frecuente, puede estar aumentando en determinadas regiones por nuevas aplicaciones de la sílice36 y se están observando formas de silicosis graves en trabajadores de extracción y procesado de rocas.

La patogenia de la silicosis, neumoconiosis de los trabajadores del carbón y otras enfermedades por inhalación de partículas inorgánicas, aunque con ciertas características específicas de cada entidad, comparte mecanismos comunes. La sílice, por su abundancia y toxicidad, es un elemento clave, cuando no el único responsable en las neumoconiosis, y su acción patógena ha sido la más estudiada, al menos en su vertiente experimental. La silicosis es un modelo de fibrosis pulmonar, de causa conocida, muy útil para el estudio de los mecanismos patogénicos de las fibrosis en general. Se acepta que los macrófagos pulmonares desempeñan un papel central en la silicosis y neumoconiosis en general, desencadenando un conjunto de acontecimientos moleculares y celulares que conducen a la enfermedad. Los macrófagos activados producen factores proinflamatorios y fibrogénicos, así como factores moduladores de la inflamación y de la fibrosis. En el proceso patógeno participan leucocitos, fibroblastos y posiblemente mastocitos, eosinófilos y miofibroblastos. Se liberan sustancias con gran poder destructivo para las células y tejidos del pulmón, como son los radicales oxidantes (ROS), las proteasas y otras enzimas. Paralelamente, el sistema antioxidante y antiproteasa intenta neutralizar la situación y un conjunto de factores de crecimiento y organización intentan reparar los tejidos dañados, pero, finalmente, los sistemas de defensa pueden verse superados, produciéndose como resultado las lesiones propias de la enfermedad, las cicatrices y la fibrosis37-39. El proceso patogénico es expansivo, de forma que la cantidad de elementos celulares y químicos implicados al final del mismo es innumerable, de ahí que los iniciadores del proceso sean de especial interés para un posible control del mismo. Se destaca el papel de las interleucinas TNF (factor de necrosis tumoral) que podría estar implicado en las fases iniciales, así como la interleucina 1 (IL-1) y el transforming growth factor beta (TGFß), cuyo papel es controvertido39. Los radicales oxidantes parecen desempeñar un papel relevante en la patogenia de las neumoconiosis39, por su poder destructivo de membranas celulares, lípidos (peroxidación), proteínas y la posibilidad de dañar el ADN y activar los protooncogenes c-fos y c-jun40, lo que podría explicar su acción carcinógena. La relación entre silicosis y algunas conectivopatías hace sospechar la participación de factores inmunitarios41. También se ha comprobado un sinergismo entre tuberculosis y silicosis a escala experimental42 y clínica43.

El mejor índice para medir el riesgo es la exposición acumulada a sílice libre. El período de latencia es variable en función de la intensidad de la exposición y de la susceptibilidad del individuo, y puede variar entre meses a varios años. La silicosis puede evolucionar tiempo después de cesada la exposición.

La lesión elemental es el nódulo de silicosis, constituido por capas de colágena con un contenido variable en sílice detectable por su birrefringencia. Las masas de fibrosis masiva progresiva (FMP) suelen formarse por conglomeración nodular.

La enfermedad se presenta bajo dos formas clínicas diferentes: silicosis simple, con patrón nodular en la radiografía de tórax, que no produce síntomas ni alteración funcional significativa ni disminuye la esperanza de vida, y la silicosis complicada, con masas de FMP (diámetro >= 1 cm), alteración funcional, manifestaciones clínicas y que disminuye la esperanza de vida, principalmente en caso de FMP tipo B (> 5 cm) o C. Con frecuencia no se identifican los factores que determinan la evolución de simple a complicada. En ocasiones, está implicada la tuberculosis o alguna otra micobacteria y/o la elevada exposición a sílice. Lo mismo que la silicosis simple, puede aparecer una vez cesada la exposición laboral.

Habitualmente la enfermedad presenta una evolución crónica, después de una exposición de varios años (con frecuencia más de 20 años), pero hay una forma aguda que puede evolucionar en corto período de tiempo, después de exposición intensa a sílice libre y se parece a la proteinosis alveolar44, y una forma acelerada que se parece clínicamente a la aguda y patológicamente a la crónica45,46.

El diagnóstico de silicosis se basa en los antecedentes de exposición y en hallazgos radiográficos sin una explicación alternativa. Con el fin de clasificar de modo homologado las alteraciones radiográficas de las neumoconiosis, la International Labour Office (ILO) ha diseñado diversas clasificaciones, la última, la ILO-8047. Las pequeñas opacidades (menores de 1 cm) se clasifican en redondas o irregulares, y según su forma y su profusión se valoran en una escala de 12 puntos (0/, 0/0, 0/1, 1/0, 1/1... 3/+). Las masas de FMP se clasifican por su tamaño en categoría A (diámetro mayor de 1 cm y que sumadas no exceden de 5 cm) y B o C las mayores. La clasificación ILO tiene interés epidemiológico, pero su uso en clínica es controvertido debido a la variabilidad en las lecturas49. La TCAR es más sensible que la radiografía simple de tórax para detectar lesiones de silicosis, así como confluencia de las mismas50-52. Excepcionalmente el diagnóstico de neumoconiosis se hace por estudio histológico. La silicosis no tiene ningún tratamiento especial, únicamente se tratan las complicaciones, de ahí la importancia de la prevención. La prevención primaria se basa en controlar el riesgo ya que la probabilidad de desarrollar neumoconiosis simple es función exponencial de la cantidad acumulada de polvo inhalada. Se ha elaborado una reglamentación de medidas preventivas, tanto para mineros del interior como para trabajadores en el exterior. Los reconocimientos de trabajadores previos al riesgo permiten evitar la concurrencia de factores o enfermedades que podrían tener graves consecuencias. Los reconocimientos periódicos permiten detectar trabajos de alto riesgo y trabajadores susceptibles. La frecuencia de los reconocimientos periódicos debe tener en cuenta también los riesgos de la radiación y se han elaborado pautas a seguir en este sentido53,54. La vigilancia debe mantenerse a lo largo de la vida. Conocida la alta incidencia de tuberculosis en comunidades mineras y la relación entre tuberculosis y silicosis42,43, la lucha antituberculosa tiene un interés especial. La profilaxis con INH es recomendada de un modo especial en casos con silicosis y, para ello, la ATS señala unas normas55 muy estrictas. En nuestro entorno se suelen concentrar los esfuerzos en el diagnóstico precoz de la enfermedad, su tratamiento eficaz y en el reconocimiento de contactos. Evitar el tabaco es fundamental para prevenir la EPOC que se asocia frecuentemente a la FMP.

La neumoconiosis de los trabajadores del carbón es de polvo mixto, porque la acción patógena del carbón se suma a la sílice. Salvo algunas peculiaridades es superponible a la silicosis y, de hecho con frecuencia es conocida por este nombre. Todavía hay un elevado número de sujetos expuestos, actualmente o en el pasado, que desarrollarán la enfermedad en el futuro. Suele presentarse tras varios años de exposición y puede evolucionar tiempo después de cesada la exposición. Las lesiones elementales son las máculas, que al evolucionar progresan a nódulos, que son estrellados, con un contenido negruzco. Al carbón que se deposita en bronquiolos respiratorios se atribuyó la dilatación de éstos y el enfisema focal. Las masas de FMP contienen material negruzco, amorfo y, cuando cavitan, ocasionan melanoptisis.

La neumoconiosis del caolín es de polvo mixto, sílice y caolín (silicato de aluminio hidratado). Se observa en explotaciones subterráneas y se han visto formas graves con FMP56.

El talco puede producir diferentes lesiones: fibrosis nodular (por inhalación de sílice), fibrosis difusa (por inhalación de asbesto) y granulomas. Éstos pueden verse en los vasos pulmonares cuando se usa el talco como vehículo de administración de fármacos por vía venosa. La neumoconiosis por polvo de granito se manifiesta, en ocasiones, en formas aceleradas46.

La industria de pizarras tiene riesgo de neumoconiosis57, en la que además de nódulos se observan lesiones peribronquiolares y perivasculares. Se asocia con cierta alteración funcional, incluso las formas simples58.

Los metales duros (cobalto y el tungsteno) producen fibrosis pulmonar difusa y en ocasiones enfermedad aguda. El cobalto produce neumonitis de células gigantes con una lesión característica, las células gigantes multinucleadas "canibalistas", detectables en BAL59.

La inhalación de berilio produce una enfermedad aguda parecida a una neumonía química y otra crónica similar a la sarcoidosis. Puede inhalarse en forma de polvos o humos. En la patogenia participan factores inmunológicos que constituyen la base de la prueba diagnóstica de proliferación de linfocitos en presencia de sales de berilio60. Es una prueba altamente sensible y específica.

La inhalación de hierro (polvo, humos) da lugar a la siderosis, neumoconiosis con nodulación densa a la radiografía de tórax, que puede desaparecer con el tiempo. Cuando se inhala sílice conjuntamente se produce la siderosilicosis.

Los metales, inhalados en forma de polvo o de humos, producen diversos tipos de patología respiratoria. El estaño, el antimonio y el bario producen neumoconiosis similares a la siderosis. Otras enfermedades asociadas a inhalación de metales son: la fibrosis por aluminio61, cobalto62 y cobre63 y la neumonitis granulomatosa por aluminio64 y cobre63. En el diagnóstico de enfermedades intersticiales inducidas por metales, las técnicas de microscopia electrónica con espectroscopia de energía dispersada por rayos X65 son de gran utilidad al permitir ver elementos químicos en relación con las lesiones.

La asbestosis es la fibrosis pulmonar por asbesto y es una de las neumoconiosis más frecuentes en determinadas regiones. En el Reino Unido (1989), se encontró una proporción de 22 casos por millón en población trabajadora y de 100 por millón en industrias de la construcción y de procesos eléctricos66. Asbesto es el nombre genérico de silicatos hidratados con morfología fibrosa (relación longitud/anchura = 3) y gran resistencia a agentes fisicoquímicos. Hay dos tipos: serpentinas, curvadas, flexibles que constituyen el asbesto blanco, de las que el crisotilo es el principal representante y supone el 90% del asbesto utilizado y anfiboles (crocidolita, amosita tremolita, etc.), y fibras rectas con mayor biopersistencia en el pulmón. Ambos tipos de fibras causan enfermedad pulmonar.

Las fuentes de exposición son labores relacionadas con la extracción del producto, transporte, utilización y movilización del utilizado previamente: construcción (fibrocementos, aislamiento), industria naval, del automóvil, textil y aislamientos en general. Los familiares de los trabajadores pueden tener exposición secundaria o doméstica67. Existe una exposición ambiental, sobre todo en países donde se extrae y procesa el material de asbesto, pero también donde se usa y se moviliza de lugares en que ha sido empleado68.

La asbestosis suele presentarse después de un período de inducción largo, con frecuencia de 20 o más años y con la clínica característica de las fibrosis pulmonares. El asbesto comparte los mecanismos de acción patógena que hemos expuesto para la sílice y constituye un excelente modelo para estudiar los mecanismos de fibrosis y carcinogénesis. Destaca su acción genotóxica de daño del ADN y el posible papel que tienen en este sentido los radicales oxidantes, en especial oxidrilo y especies reactivas de nitrógeno (RNS), catalizadas por el hierro de las fibras69.

El diagnóstico de asbestosis se basa habitualmente en antecedentes de exposición a riesgo, período de latencia, hallazgos clínicos, funcionales y patrón intersticial en radiografía simple de tórax (opacidades s, t, u según la clasificación ILO). Cuantos más datos característicos de la enfermedad concurran, sobre todo el radiográfico, mayor certeza diagnóstica70. En 1986 un comité de expertos estableció unos criterios diagnósticos71 que fueron validados posteriormente frente a la biopsia pulmonar72. Se ha visto que la TCAR permite detectar lesiones intersticiales tempranas en trabajadores con radiografía de tórax normal73.

La presencia de cuerpos de asbesto en lavado broncoalveolar (BAL) es únicamente un indicador de exposición y su ausencia no descarta la enfermedad. Puede ser útil en caso de exposición dudosa y para detectar otras posibles enfermedades74. La presencia de fibras y cuerpos de asbesto en las lesiones inducidas por este agente, dependiendo de la cantidad, son un dato coadyuvante en el diagnóstico de la enfermedad75. Sin embargo, al no disponer de terapia efectiva, la biopsia abierta y la toracoscopia deben reservarse para pacientes en los cuales se sospeche vasculitis o que se estén evaluando para trasplante76.

Otras enfermedades por inhalación de polvo inorgánico

La patología por inhalación de polvo inorgánico no se limita a las neumoconiosis. Cada vez es más evidente que la inhalación de polvo inorgánico es factor de riesgo de bronquitis crónica y EPOC, con independencia del tabaco y de la neumoconiosis. Múltiples estudios epidemiológicos sobre este problema fueron realizados en mineros del carbón y de minas de oro y se ha visto que la pérdida funcional es mayor en estos últimos, lo que podría indicar un papel importante de la sílice66,77. En algunos individuos la alteración podría tener relevancia clínica67,78. Los hallazgos histológicos de fibrosis en pequeñas vías aéreas68,79 y enfisema69,80 en relación con el polvo apoyan los hallazgos epidemiológicos. La relación entre exposición a sílice, silicosis y tuberculosis es conocida por estudios in vitro, experimentales y epidemiológicos42,43. La incidencia de tuberculosis es tres veces mayor en sujetos con silicosis crónica que en expuestos sin silicosis81. A más profusión nodular, mayor riesgo. También parece que la exposición a sílice, sin silicosis, aumenta el riesgo de tuberculosis82. Hay una razonable evidencia de que la exposición a sílice tiene relación con algunos casos de esclerodermia83. Aunque se ha encontrado factor reumatoide y anticuerpos antinucleares en relación con ciertas silicosis84 y hay una forma de silicosis (Caplan) asociada a artritis reumatoide (AR), no está probada una posible relación causal entre AR y exposición a sílice.

Se ha descrito la bronquiolitis inducida por inhalación de polvo mineral (asbesto, sílice, óxidos de aluminio, talco, cadmio y cobalto)85.

Otras enfermedades pleuropulmonares provocadas por la inhalación de asbesto además de la asbestosis son: derrame pleural benigno, placas pleurales, engrosamiento pleural, atelectasia redonda, carcinoma broncogénico y mesotelioma maligno86. El derrame pleural benigno por asbesto puede ser uni o bilateral, con frecuencia es un hallazgo casual debido a su escasa sintomatología. Frecuentemente, se trata de un exudado serohemático con un elevado número de leucocitos con predominio de polimorfonucleares. Se diagnostica una vez excluidas otras causas, en sujetos con historia de exposición a asbesto después de un período de latencia entre 10 y 20 años. El derrame puede permanecer varios meses con episodios de recurrencia, y eventualmente se resuelve sin secuelas87.

Las placas pleurales son la manifestación más frecuente de exposición a asbesto y se consideran únicamente un indicador de exposición. Son engrosamientos localizados debidos a fibrosis hialina de la pleura parietal o diafragmática. Pueden estar calcificadas, y son más evidentes en la radiografía87. Además de la exposición a asbesto, también se pueden observar placas pleurales en el mesotelioma, el linfoma, el melanoma, el empiema o el hemotórax antiguo, así como la exposición a talco, mica y bario.

La paquipleuritis puede estar en relación con confluencia de placas o ser consecuencia de derrames pleurales previos. Puede ser uni o bilateral, estar calcificada o no y, si es extensa, puede ocasionar limitación funcional.

La atelectasia redonda o síndrome de Blesovski es una forma de colapso pulmonar periférico, su patogenia es discutida y la teoría más aceptada es la que postula que se produce como consecuencia de una inflamación de la pleura; la fibrosis pleural secundaria produce una atelectasia del pulmón subyacente con una configuración redondeada. La presencia del signo radiológico de la "cola de cometa" que se extiende desde el hilio hacia la base del pulmón, en el polo inferior de la masa, permite realizar el diagnóstico de benignidad mediante el TCAR. Otras causas de atelectasia redonda son el síndrome de Dressler, el infarto pulmonar y los traumatismos torácicos.

La prevención de enfermedades por asbesto requiere evitar la exposición, limitando a menos de una fibra-cm­3 la concentración en el ambiente de trabajo75. Existe reglamentación sobre su uso, y la directiva de la Comunidad Económica Europea 1999/77/CEE prohíbe la comercialización y la utilización de fibras de amianto de todos los tipos a partir del 1 de enero de 2005. La prevención bajo el punto de vista médico requiere vigilancia periódica de los trabajadores en riesgo durante y después de cesada la exposición laboral53,54. La patología relacionada con el asbesto sigue siendo motivo de preocupación. Se ha calculado que para el año 2030 las muertes acumuladas debidas al asbesto ascenderán a 200.000 en EE.UU.88.

En las dos últimas décadas algunas fibras minerales no asbestósicas han ido sustituyendo a éstas. Las fibras de carburo de silicio/carborundum producen neumoconiosis con nódulos y reticulación. La fibra de vidrio y lana mineral no parecen inducir enfermedad intersticial ni cáncer de pulmón. La fibras cerámicas refractarias persisten en tejido pulmonar y tienen poder carcinógeno en animales, por lo que son sospechosas aunque, por el momento, no se haya constatado su riesgo. La zeolita produce fibrosis pulmonar, placas pleurales y mesotelioma en animales y humanos75.

Neumonitis por hipersensibilidad

Se denominan neumonitis por hipersensibilidad (NH) o alveolitis alérgica extrínseca a un grupo de enfermedades de tipo inmunológico, provocadas por la inhalación de determinadas sustancias, en su mayoría orgánicas.

Se han identificado más de 30 agentes presentes en el medio laboral capaces de producir NH (tabla IV)89,90. Los agentes orgánicos que con más frecuencia producen NH son Thermoactinomyces y las proteínas de excrementos de pájaros (palomas y otros). La bacteria Saccharopolyspora rectivirgula (previamente denominada Micropolyspora faeni) es la causante del pulmón de granjero; sin embargo, otros organismos también presentes en el heno y en la hierba Thermoactinomyces Vulgaris y Aspergillus participan. En los últimos años en España se han ido describiendo nuevas entidades en relación con exposición a isocianatos91, conchas de moluscos92, esparto93,94 y polvo de chufa95. Entre las sustancias inorgánicas causantes de NH se han descrito casos por exposición a anhídrido ftálico, anhídrido trimellítico, humos de cinc y silicato de zirconio.

En el Reino Unido se registran alrededor de 60 casos anuales de NH, principalmente en agricultores y veterinarios96.

A pesar de su denominación, no es una enfermedad atópica y no se asocia con aumento de eosinófilos ni de IgE. Aunque se sabe que en las NH opera un fenómeno inmunológico, los mecanismos exactos no han sido suficientemente aclarados. Es característica la presencia de anticuerpos precipitantes contra al antígeno inhalado en el suero de estos pacientes. Habitualmente se trata de inmunoglobulinas de tipo G (IgG), aunque también se han encontrado de tipo IgA e IgM. Estos anticuerpos específicos se detectan en suero y BAL en el 90% de los pacientes y en el 50% de los expuestos asintomáticos97. Este hallazgo, junto con la detección de factor activador de complemento C5a en BAL en la fase aguda y con la aparición de la síntomas a las 4-9 h de la exposición, hacen pensar en una respuesta tipo III de Arthus, de la clasificación de Gell y Coombs, relacionada con complejos antígeno-anticuerpo tipo IgG y complemento. Sin embargo, la vasculitis, lesión histológica característica de esta respuesta, rara vez se encuentra. Existe una relación directa entre la intensidad de la exposición y el riesgo de contraer la enfermedad98. Los granulomas son el hallazgo histológico más frecuente. La mayoría de los hallazgos de las fases subaguda y crónica sugiere una respuesta de hipersensibilidad tipo IV99. La presencia de precipitinas positivas es útil como marcador de exposición.

En el estudio histológico pueden observarse linfocitos y células plasmáticas junto con histiocitos de citoplasma espumoso en tabiques alveolares (estos últimos típicos de los cuidadores de pájaros). Con frecuencia están presentes células multinucleadas100. El infiltrado inflamatorio afecta a las paredes alveolares, al intersticio y a los espacios alveolares. Es frecuente la bronquiolitis obliterante (BOOP). Los granulomas no necrosantes son típicos de los estadios iniciales. En las formas crónicas predomina la fibrosis colágena.

La NH puede presentarse de forma aguda, potencialmente reversible, o como una enfermedad crónica e irreversible, aunque también existen formas intermedias. En el primer caso aparece tras un período de latencia de 4 a 8 h y consiste en un episodio de fiebre, escalofríos, tos, mialgias, sudación y disnea con resolución espontánea en menos de una semana sin exposición. En ocasiones el estadio de fibrosis pulmonar irreversible aparece después de episodios recurrentes de alveolitis aguda o subaguda, que no son reconocidos previamente.

Durante la fase aguda de la alveolitis se observa un descenso de volúmenes pulmonares y de la capacidad de difusión. En algunos casos se observa un patrón ventilatorio obstructivo que parece estar en relación con la presencia de bronquiolitis y, en ocasiones, hay hiperreactividad bronquial101.

En las formas agudas la radiografía de tórax suele evidenciar un patrón intersticial reticulonodular con áreas de vidrio deslustrado, de predominio en lóbulos inferiores. En ocasiones la radiografía es normal. La TCAR es más sensible que la radiografía de tórax y pone de manifiesto las áreas de vidrio deslustrado y de perfusión en mosaico. En el 50% de los casos agudos aparecen áreas de consolidación alveolar.

Las pruebas cutáneas intradérmicas con antígenos específicos son poco utilizadas en el diagnóstico de estas enfermedades, si bien varios grupos de nuestro país han publicado trabajos en los que han mostrado su utilidad102.

El análisis del líquido recuperado del BAL pone de manifiesto un cociente CD4-helper/CD8-suppresor menor de 1, que es importante en el diagnóstico diferencial con otras entidades como la sarcoidosis, en que el cociente CD4/CD8 está aumentado103.

El diagnóstico de NH se realiza mediante la combinación de una historia de exposición clínica indicativa y los hallazgos radiológicos, analíticos y de función pulmonar. En algunas ocasiones puede ser necesario recabar resultados del lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial o prueba de provocación específica. Se han propuesto criterios diagnósticos al respecto adaptados de los enunciados por Terho104 para el pulmón de granjero, la existencia de los criterios mayores y cuatro criterios menores proporcionaría un diagnóstico de certeza (tabla V).

La prueba de provocación específica es el medio diagnóstico más fiable. Se trata de reproducir el síndrome clínico tras someter al paciente a la inhalación del antígeno en condiciones controladas. Debe hacerse monitorización clínica, funcional, analítica, oximétrica y radiológica a intervalos variables durante al menos 12 h. La aparición de fiebre, neutrofilia, linfocitopenia y el descenso de la capacidad vital constituyen los criterios de positividad más útiles105. Estos cambios suelen aparecer a las 4-6 h después de la exposición.

En algunos pacientes se observa una respuesta dual. Debido a la dificultad de estandarización de estas pruebas, más factible e igualmente útil es reexponer al sujeto a su medio habitual, aunque para ello es precisa la obtención de su consentimiento informado.

En raras ocasiones el episodio agudo de NH puede ser mortal106. Durante la fase aguda se debe corregir la hipoxemia y, en los casos graves, usar corticoides. El efecto beneficioso de los corticoides parece limitarse a la recuperación durante la fase aguda. En estudios que comparan a pacientes tratados y no tratados a lo largo de 5 años no hubo diferencias significativas entre los dos grupos107. En general, evitar la exposición al antígeno en las forma agudas se sigue de una pronta recuperación. Estudios recientes108 en pulmón de granjero y de cuidador de pájaros han puesto de manifiesto que en algunos sujetos la exposición mantenida al antígeno no conduce a la progresión de la enfermedad. Este hallazgo confirma la observación en animales de una desensibilización posterior a la inflamación granulomatosa109.

Otras neumonitis y bronquiolitis por inhalación

Síndrome tóxico causado por polvo orgánico (STPO). Se trata de una inflamación aguda de las vías aéreas y de los alveolos, con tos y clínica general, que aparece tras la exposición a polvo orgánico en elevadas dosis. Parecen implicados diversos hongos y bacterias y agentes derivados (endotoxinas). Es una enfermedad benigna autolimitada. La ausencia de precipitinas positivas sugiere que la activación de la vía alternativa del complemento puede ser la causa de la sintomatología. No precisa tratamiento y evoluciona espontáneamente sin secuelas110.

La bronquiolitis obliterante (BO) se caracteriza por obstrucción de los bronquiolos como consecuencia de los procesos de reparación tisular que tienen lugar tras la lesión del epitelio bronquioloalveolar. Hay una variedad, asociada con neumonía organizada (BONO), caracterizada por un exudado organizado en los pequeños conductos aéreos y en los alveolos. Se han descrito BO por sustancias inhaladas en el ambiente laboral, la mayoría en escapes accidentales pero también secundarias a la inhalación crónica de polvo inorgánico, como en el caso de algunas NH (tabla VI). La BO provocada por dióxido de nitrógeno es una de las mejor definidas111. La enfermedad de los trabajadores de silos se produce en granjeros expuestos a altos niveles de NO2, en depósitos de grano de los silos (con más frecuencia hierba, alfalfa y maíz). Se estima una incidencia de 5 casos por 100.000 trabajadores cada año111. En algunos casos después de un episodio agudo persisten la disnea y las alteraciones de la ventilación y de la difusión, en relación con la presencia de bronquiolitis obliterante que se puede ver en las biopsias pulmonares. La radiografía de tórax puede ser normal o evidenciar un patrón nodular característico de la BO. Se trata con corticoides.

De reciente aparición es el cuadro de bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, producida por la inhalación de un producto en aerografía textil, el acramín FWN. La lesión era fundamentalmente alveolar, se produjo afectación en el 28% de los trabajadores expuestos, en 6 casos con desenlace fatal y en uno se precisó trasplante pulmonar112.

Se han descrito casos de neumonitis lipoidea, con relleno alveolar, en sujetos expuestos a inhalación de vapores oleosos113. El daño alveolar secundario a la inhalación aguda de sustancias tóxicas ha recibido diferentes nombres: edema pulmonar no cardiogénico, neumonitis química, edema hemorrágico o síndrome de distrés respiratorio. En el Reino Unido (1990) se registraron 285 casos de accidentes por inhalación de gases y humos. Los agentes más frecuentes eran cloro, fósforo, percloroetileno, dióxido de azufre, componentes del cinc, nitrógeno, tricloroetileno114.

Los gases irritantes pueden afectar a la vía aérea superior, produciendo edema, inflamación y disfunción de cuerdas vocales y con síntomas similares a asma agudizada115.

Cáncer de pulmón de origen ocupacional

La Internacional Agency for Research on Cancer (IARC) califica como carcinógenos reconocidos en humanos los siguientes agentes: arsénico y sus compuestos, asbesto, bisclorometil éter y clorometil éter, cromo y sus compuestos, sílice, hidrocarburos policíclicos aromáticos, níquel, cadmio y sus compuestos, radón y gas mostaza; como posibles, aunque no definitivamente probados carcinógenos: insecticidas no arsenicales, acronitrilo, cloropreno, dimetilsulfato, hidrocarburos aromáticos policíclicos, compuestos del plomo, humos de soldadura, etc.116. Aunque la IACR ha incluido la sílice en el grupo de carcinógenos con evidencia demostrada, los resultados de los múltiples estudios epidemiológicos realizados en mineros no son concluyentes, y quizá la fibrosis producida por la silicosis sea el factor favorecedor.

Muchos de estos agentes carcinógenos están presentes en el medio laboral, principalmente en las industrias químicas y del metal. La proporción de cánceres de pulmón de origen ocupacional oscila entre el 8,8% y el 40%, según algunos cálculos117.

La exposición a asbesto es un factor de riesgo de cáncer de pulmón con una fuerte interacción con el tabaco, ya que incrementa cinco veces el riesgo de producir cáncer de pulmón en no fumadores y 50 veces en los fumadores118. La deleción del gen glutatión S-transferasa M1 y el genotipo acetilador lento aumentaría el riesgo119.

El mesotelioma maligno, tumor derivado de las células mesoteliales de la cavidad pleural y peritoneal, tiene una fuerte relación con la exposición a asbesto principalmente del tipo anfiboles. La incidencia en el Reino Unido supera los 1.000 casos al año y está aumentando hasta el punto de que se espera que para el año 2020 alcance el máximo de 3.500 casos por año120. Alrededor de un 80% de los casos tienen antecedentes de exposición; puede asentar en pleura, pericardio y cavidad peritoneal. El pleural tiene un largo período de latencia, generalmente más de 20 años, suele asociarse con engrosamientos irregulares de la pleura y derrame pleural y es de mal pronóstico independientemente del tratamiento a que puedan someterse los pacientes. Para confirmar el diagnóstico, a pesar de las técnicas de inmunohistoquímica, con frecuencia se precisa obtener muestras con toracoscopia o toracotomía.

Asma ocupacional

El asma ocupacional es la enfermedad respiratoria relacionada con el trabajo más frecuente en países desarrollados66,121. Se estima que el 5-15% de los casos de asma que surgen en la edad adulta son de origen ocupacional122. El asma relacionada con el trabajo puede ser de dos tipos: asma agravada por el trabajo, que es una asma preexistente que se acentúa con estímulos físicos o agentes irritantes del medio laboral, y asma ocupacional (AO), que se caracteriza por una limitación variable del flujo aéreo, hiperreactividad bronquial (HB) o ambas cosas debido a agentes específicos del medio laboral123.

Se conocen más de 150 sustancias capaces de ocasionar AO124, que pueden clasificarse en dos grupos: unas que requieren un período de sensibilización o período de latencia que, a su vez, pueden ser de elevado peso molecular (5.000 Da o más), proteínas de origen biológico (polvo de granos o madera, proteínas animales, látex, etc.) que estimularían la producción de IgE, o de bajo peso molecular, que podrían actuar como haptenos, con independencia de la IgE (isocianatos, formaldehído, cobalto, etc.). En otros casos, la exposición a potentes irritantes (derivados del cloro y otros) produce un tipo de asma sin período de latencia llamada asma inducida por irritantes, del que un subtipo sería el síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (SDRVA).

Los mecanismos inmunológicos mediados o no por IgE tienen un papel central en el AO con período de latencia. El contacto del antígeno con el correspondiente receptor desencadena una respuesta celular y la liberación de mediadores preformados o de nueva formación que conducen a inflamación, hipersecreción y broncospasmo, que determinan la obstrucción de la vía aérea. Las células dendríticas capturan y procesan los antígenos que serán presentados en unión con el sistema MHC a los linfocitos T para programar la respuesta inmunológica. En especial, estarían implicados los linfocitos Th2 que favorecen la respuesta humoral. La histamina, diversas prostaglandinas, leucotrienos y neuropéptidos destacan en la patogenia del proceso.

Los mecanismos dependientes de IgE no explican el AO de una significativa proporción de sujetos asmáticos en los que no hay evidencia de atopia (evaluada por pruebas cutáneas o IgE en suero)125. En el asma inducida por isocianatos sólo se encuentra IgE específica en una pequeña proporción; sin embargo, se ha visto que una razón igual o mayor de 3 (RAST) de IgE específica frente a isocianatos tiene una especificidad del 100% en el diagnóstico de AO por isocianatos126,127, por lo que parece que el papel de la IgE no está definitivamente aclarado. Se ha visto también que en el AO inducido por cedro rojo, el ácido plicático no induce liberación de histamina por los basófilos y sí una respuesta de los linfocitos T frente al conjugado de ácido plicático con albúmina sérica humana128, lo que sugiere una respuesta inmunológica no mediada por IgE. Por otra parte, hay estudios epidemiológicos que encuentran una relación entre IgE sérica y asma con independencia de que el sujeto sea o no atópico, lo que sugiere que la IgE puede operar por mecanismos independientes de la atopia129.

Cada vez es más evidente la importancia de los linfocitos T ya que en la mayoría de variedades de asma se pueden detectar células T activadas130.

En cuanto a la patogenia del AO sin período de latencia o asma inducida por irritantes, poco se sabe. Es característica la presencia de síntomas respiratorios después de inhalación de un tóxico (cloro, amonio SO2, etc.) y el desarrollo de HB que puede persistir meses. Se describe un tipo de aparición rápida (superponible al SDRVA) y otro de presentación lenta131, que se debería a exposiciones no masivas. No se identifica un mecanismo dependiente de IgE. Se ha descrito un caso que desarrolló AO al incorporarse al trabajo después de haber tenido un SDRVA132, lo que plantea dudas sobre la posible relación entre estas entidades. Es posible que ciertas sustancias puedan actuar directamente sobre el tono de la vía aérea, como por ejemplo los compuestos organofosforados que inducen broncoconstricción a través de un efecto anticolinérgico. En la forma clínica que se presenta tras exposición reiterada a dosis no elevadas de irritantes (RADS de bajo nivel), se han encontrado como factores de riesgo la presencia de atopia y/o asma previa, y se ha observado una relación dependiente de la dosis, con la probabilidad de desarrollar síntomas permanentes, limitación al flujo aéreo y HB133.

Clínicamente, el AO se caracteriza por los cambios en relación con el trabajo, con mejoría en vacaciones y fines de semana, pero esta relación no siempre es evidente. La mayoría de sujetos con AO con período de latencia no se recuperan ni siquiera después de años de abandonar la exposición134. El pronóstico depende de la duración de la exposición, de la duración de los síntomas y de la gravedad del asma135.

En relación con el diagnóstico, debe sospecharse AO ante cualquier asma que aparece (o se agrava) en la edad adulta. Para el cuestionario clínico se calcula un valor predictivo positivo del 63% y un valor predictivo negativo del 83%136. La HB es sensible para detectar asma y lo normal es que un sujeto sensibilizado tenga HB después de estar expuesto durante al menos 2 semanas al agente inductor. Los flujos máximos recogidos por el sujeto durante un tiempo, que puede ser de 2 semanas en el trabajo y otras 2 semanas sin trabajar, constituyen un procedimiento útil para demostrar la relación con el trabajo137 (fig. 1). Su sensibilidad y especificidad varían del 72 al 89%, según los estudios y tienen el inconveniente de precisar de la colaboración del sujeto138. La recogida de flujos ha de hacerse como mínimo cuatro veces al día, aunque lo ideal sería hacerlo cada 2 h, y de tres tomas en cada recogida se escoge la mejor. Aunque se han ensayado diversos métodos de valoración, la visual hecha por el experto parece adecuada. La presencia de reactividad cutánea inmediata o de valores elevados de anticuerpos IgE o IgG específicos, lo que revela es exposición y/o sensibilización, pero no implica que el órgano diana, en este caso el árbol bronquial, esté afectado138. Las pruebas de provocación específicas se consideran el patrón oro, deben realizarse en centros especializados, hospitalarios, bajo condiciones controladas y exposiciones lentamente progresivas. Pueden dar falsos negativos si no se hace la exposición al agente adecuado o el sujeto lleva tiempo sin exposición. Se ha propuesto una metodología diagnóstica138 (fig. 2). El grado y severidad de las limitaciones funcionales servirá de guía para la evaluación de la invalidez e incapacidad, siendo de utilidad la aplicación de los criterios dictados por la ATS139.

Tratamiento. La primera medida a adoptar será evitar la exposición al agente causal. Se cree que, en general, los esteroides inhalados mejoran la situación clínica de los pacientes con AO inducida por agentes de alto peso molecular, sobre todo si son instaurados de forma temprana, lo cual evidencia una vez más la importancia que tiene efectuar un diagnóstico en las fases iniciales de la enfermedad.

Consideraciones finales

En las últimas décadas se ha puesto de manifiesto que no sólo determinados y escasos trabajos pueden producir enfermedades, sino que, en la mayoría de los puestos de trabajo de los países industrializados, e incluso en otros más primitivos como la agricultura y ganadería, tiene lugar la inhalación de sustancias capaces de producir enfermedades respiratorias en determinados individuos. Estas observaciones han producido un creciente desarrollo en el conocimiento de esta área de la neumología. Se han identificado nuevos agentes etiológicos, y se han mejorado las medidas de prevención y control de riesgos laborales. Sin embargo, aún queda mucho por avanzar; uno de los objetivos prioritarios sería la puesta en marcha de un registro nacional de patología ocupacional similar a los existentes en países de nuestro entorno, que proporcionaría datos de interés relevante. El desarrollo de métodos de cribado de enfermedad en poblaciones de riesgo y de herramientas diagnósticas, la identificación de los individuos susceptibles, y el avance en el conocimiento de la patogenia de estas enfermedades deberían ser objetivos próximos. La creación de unidades de neumología ocupacional multidisciplinarias, constituidas por neumólogos, epidemiólogos, ingenieros, etc., facilitaría su consecución.

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