Archivos de Bronconeumología Archivos de Bronconeumología
Arch Bronconeumol. 2003;39:394-9. - Vol. 39 Núm.09

Valor diagnóstico del cultivo cuantitativo del aspirado endotraqueal en la neumonía adquirida durante la ventilación mecánica. Estudio multicéntrico

M Valencia Arangoa, A Torres Martía, J Insausti Ordeñanab, F Álvarez Lermac, N Carrasco Joaquinetd, M Herranz Casadoe, JP Tirapu Leónb

a Unidad de Cuidados Intensivos. Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín. Colombia. Hospital Clínic. Barcelona. España.
b Hospital de Navarra. Pamplona-Iruña. Navarra. España.
c Hospital del Mar. Barcelona. España.
d Hospital de La Princesa. Madrid. España.
e Hospital Río Hortega. Valladolid. España.

Palabras clave

Neumonía. Ventilación mecánica. Aspirado traqueal.

Resumen

Objetivo: Estudiar la validez del aspirado traqueal (AT) con cultivos cuantitativos y compararla con el catéter telescopado (CTP) en el diagnóstico de la neumonía relacionada con la ventilación mecánica (NVM). Método: Estudio prospectivo y multicéntrico en el que se incluyó a pacientes sometidos a ventilación mecánica durante más de 72 h. A los pacientes con sospecha clínica de NVM se les realizaron AT y posteriormente CTP. A todas estas muestras se les practicó un cultivo cuantitativo. De acuerdo con criterios clínicos, radiológicos, de seguimiento y autópsicos se dividieron los pacientes en casos con neumonía y sin neumonía (controles). Se escogió como punto de corte para el CTP ≥ 103 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml y para el AT se evaluó con ≥ 105 y > 106 ufc/ml, respectivamente. Resultados: Se estudió a 120 pacientes; se consideró que 84 presentaban neumonía y 36 no la presentaban (controles). La sensibilidad fue del 54% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 42-64%), el 71% (IC del 95%, 60-81%) y el 68% (IC del 95%, 57-78%) para AT ≥ 106, AT ≥ 105 y CTP, respectivamente. Las especificidades encontradas fueron del 75% (IC del 95%, 58 - 88%), el 58% (IC del 95%, 41-74%) y el 75% (IC del 95%, 58 -88%), respectivamente. El organismo aislado más frecuentemente fue Staphylococcus aureus tanto por AT como por CTP, seguido por Pseudomomonas aeruginosa en AT y por Haemophilus influenzae en CTP. No se encontraron diferencias significativas entre la sensibilidad del AT ≥ 105 y del CTP, y tampoco con las especificidades del AT ≥ 106 y el CTP. Conclusiones: Cuando se utiliza un punto de corte de 106 ufc/ml o mayor para el AT en el diagnostico de la NVM se obtienen porcentajes de especificidad similares a los obtenidos con el CTP, y con el punto de corte 105 o mayor, porcentajes de sensibilidad aceptables. Los cultivos cuantitativos del AT pueden considerarse aceptables en el diagnóstico de la NVM.

Artículo

Introducción

La neumonía relacionada con la ventilación mecánica (NVM) es una complicación frecuente en pacientes que precisan respiración artificial, con una incidencia que varía ampliamente (9-70%) dependiendo del tipo de población estudiada1,2 y los métodos utilizados para el diagnóstico. En los últimos años ha aumentado la controversia sobre cuál es el método diagnóstico más apropiado para la NVM. Desde hace algún tiempo las técnicas invasivas como el catéter telescopado (CTP) y el lavado broncoalveolar fibrobroncoscópicos se mencionan en la bibliografía como las técnicas más válidas para el diagnóstico de este proceso3. Sin embargo, estos métodos son invasivos, caros, no están exentos de complicaciones y requieren la utilización de esta técnica invasiva que no siempre está disponible en las unidades de cuidados intensivos. Algunos autores han señalado que el aspirado traqueal (AT) con cultivo cuantitativo presenta un valor diagnóstico similar al de las técnicas invasivas4,5. Actualmente puede decirse que la técnica habitual para el diagnóstico de NVM no ha sido totalmente consensuada por la comunidad científica6-11. El objetivo de este estudio, propuesto por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y de Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC), es investigar la validez del AT con cultivos cuantitativos y compararla con la de otro método convencional considerado más válido, como el CTP, en pacientes con sospecha de NVM.

Material y métodos

Selección de pacientes

En el presente estudio prospectivo y multicéntrico se incluyó a los pacientes tratados con ventilación mecánica durante más de 72 h que ingresaron durante un período de un año en las unidades de cuidados intensivos de 10 hospitales participantes: Hospital Clínic y Hospital del Mar, de Barcelona, Hospital de Navarra, Hospital de la Princesa, de Madrid, Hospital Río Hortega, de Valladolid, Hospital Valme y Hospital Duque del Infantado, de Sevilla, Hospital Son Dureta, de Palma de Mallorca, Hospital Parc Taulí, de Sabadell, y Hospital Conxo, de Santiago de Compostela. Se registraron las siguientes variables de los pacientes: días de ventilación mecánica en el momento del estudio, enfermedad de base, recuento de leucocitos sanguíneos, valor de la presión positiva al final de la espiración, puntuación en el SAPS (Simplified Acute Physiologic Score)12, puntuación en el CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)13 para NVM, presencia de síndrome de dificultad respiratoria aguda, antibióticos durante la semana previa al estudio (número y tipo) y duración total del tratamiento con ellos. A los pacientes con sospecha clínica de NVM, por criterios definidos a continuación, se les realizaron un AT cuantitativo y un CTP. A todos los pacientes o a sus familiares más próximos se les explicaron los procedimientos diagnósticos a realizar (AT y CTP) y se solicitó el consentimiento informado.

Las técnicas se aplicaron de igual manera en todos los hospitales: primero AT y luego CTP.

Protocolo de estudio

Los AT se obtuvieron de forma estéril mediante un catéter de aspiración y se depositaron en un colector estéril. Posteriormente, sin interrumpir la ventilación mecánica y a través del tubo endotraqueal usando un adaptador especial, se introdujo el fibrobroncoscopio siguiendo la técnica estándar previamente descrita3,14 y sin practicar aspiración a través del canal interno antes de recoger las secreciones respiratorias. No se usaron anestésicos locales. Seguidamente se recogió la muestra de CTP en la zona de máxima inflamación local y purulencia, siguiendo el procedimiento de Wimberley et al15. En los casos de infiltrado difuso se tomó la muestra del lóbulo inferior derecho. Las muestras recogidas se enviaron de inmediato al laboratorio para su procesamiento bacteriológico. Previamente al procedimiento expuesto se extrajeron dos muestras para hemocultivos.

Criterios diagnósticos

La sospecha de NVM se basó en la presencia de un infiltrado pulmonar nuevo y persistente, junto con signos clínicos indicativos de infección del tracto respiratorio inferior (fiebre ≥ 38 °C o hipotermia de ≤ 35 °C, aumento del volumen y/o la purulencia de las secreciones respiratorias) y hallazgos de laboratorio (leucocitosis ≥ 12.000/ µ l o leucopenia ≤ 4.000/ µ l). Como criterios confirmatorios de neumonía se consideraron la respuesta al tratamiento antibiótico adecuado, la ausencia de un diagnóstico alternativo durante el seguimiento, la cavitación de un infiltrado o los resultados necrópsicos que demostraban la existencia de neumonía. La ausencia de neumonía se consideró en los pacientes con diagnósticos alternativos efectuados durante el seguimiento y que no precisaron tratamiento antibiótico posteriormente, o en los que éste se retiro en el momento de corroborar la ausencia de neumonía. Estos pacientes se consideran el grupo control. También se incluyó como controles a pacientes sin infiltrado radiológico y sin sospecha de neumonía.

Procesamiento microbiológico

Todas las muestras obtenidas se cultivaron cuantitativamente mediante diluciones seriadas. Las muestras de AT se homogeneizaron mecánicamente usando perlas de vidrio y mezcladas con vórtex durante 1 min. Se realizaron diluciones seriadas del AT con solución salina normal estéril en proporción 1:1. Posteriormente las diluciones se inocularon en diferentes medios de cultivo de agar e se incubaron a 37 ºC en condiciones aeróbicas. El personal del laboratorio de microbiología no conocía el diagnóstico del paciente del que provenía la muestra pero sí el tipo de muestra enviada.

Todos los microorganismos aislados se identificaron por métodos de laboratorio estándar. Los patógenos bacterianos en concentraciones ≥ 103 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml en cultivos de CTP, así como ≥ 106 ufc/ml en cultivos de AT se consideraron agentes etiológicos de la NVM. Los crecimientos de microorganismos generalmente no patógenos como Streptococcus viridans y Staphylococcus epidermidis se consideraron, en general, colonizantes.

La identificación de Legionella spp., micobacterias o Aspergillus spp. se consideró diagnóstica independientemente de los recuentos de colonias obtenidos. Los aislamientos de Candida spp. sólo se consideraron significativos cuando se acompañaron de hemocultivos positivos o cuando existió evidencia histológica de neumonía por Candida.

Análisis estadístico

Los datos se han analizado con el paquete de programa estadístico SPSS por MS Windows versión 6.0 (Chicago, IL, EE.UU.).

Las variables cuantitativas se describen como la media ± la desviación estándar, y las cualitativas, como la frecuencia de distribución de cada una de las categorías. La comparación de medias se ha realizado mediante las pruebas de la t de Student o U de Mann-Whitney según la variable siga o no una distribución normal.

El estudio de la comparación entre variables cualitativas se ha hecho mediante la prueba de la χ² cuadrado. Cuando en una tabla 2 x 2 alguno de los valores esperados era inferior a 5 se ha utilizado el test exacto de Fisher.

Se calcularon la sensibilidad y la especificidad con un intervalo de confianza (IC) del 95%.

La comparación de la sensibilidad y la especificidad (por separado para los pacientes con y sin neumonía) de los diferentes métodos se ha realizado mediante la prueba de McNemar.

El nivel de significación estadística aceptado ha sido del 95% (p < 0,05).

Resultados

Se estudiaron 120 casos, de los cuales 84 se consideraron neumonía y 36, sin neumonía (grupo control). De los 36 casos sin neumonía, 25 presentaban algún tipo de infiltrado radiológico. No se encontraron diferencias significativas en las variables de base de los pacientes con y sin neumonía excepto para las puntuaciones de CPIS y SAPS II y la duración del tratamiento antibiótico, que fueron significativamente más elevadas en el grupo con neumonía. (tabla I).

 

 

El organismo más frecuentemente aislado fue Staphylococcus aureus tanto por AT como por CTP, seguido por Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii en los AT y por Haemophilus influenzae y P. aeruginosa en los CTP. En la tabla II se presentan los diferentes organismos aislados por los dos métodos diagnósticos en pacientes con neumonía y su frecuencia.

 

 

En el AT se detectaron patógenos primarios no aislados en el CTP en tres ocasiones: Aspergillus spp., Mycobacterium tuberculosis y Legionella pneumophila.

En la tabla III se recogen el número de cultivos positivos y el número total de microorganismos aislados por cada técnica y en los dos grupos estudiados. En la gran mayoría de los cultivos se obtuvo crecimiento de microorganismos independientemente de su valor de cuantificación y de la técnica utilizada.

 

 

En la tabla IV se presenta la rentabilidad diagnóstica para los AT con dos puntos de corte de recuentos bacterianos (≥ 105 y ≥ 106) y para el CTP. La sensibilidad del AT con punto de corte ≥ 105 y la del CTP fueron significativamente mayores que la del AT con punto de corte ≥ 106 (p = 0,0001 y 0,01, respectivamente), no siendo así la diferencia entre al AT ≥ 105 y el CTP ≥ 103 (p = 0,40). El índice kappa (Κ ) de la concordancia entre el CTP ≥ 103 y AT ≥ 106 fue de 0,41, y entre el CTP ≥ 103 y el AT ≥ 105 fue de 0,63.

 

 

Al comparar las especificidades de las pruebas, se obtuvo que el AT ≥ 106 y el CTP ≥ 103 fueron significativamente superiores con respecto al AT ≥ 105 (p = 0,014), pero sin encontrar diferencias significativas entre el AT ≥ 106 y el CTP ≥ 103 (p = 1,00). El índice κ de concordancia entre AT ≥ 106 y CTP ≥ 103 fue de 0,70, y entre el AT ≥ 105 y el CTP ≥ 103 fue de 0,63.

Los valores predictivos positivos fueron del 80% (69-88%), el 83% (71-92%) y el 86% (76-94%) para el AT ≥ 105, AT ≥ 106 y el CTP ≥ 103, respectivamente.

En las figuras 1 y 2 se presentan las curvas ROC de los AT y del CTP con sus áreas bajo la curva e IC correspondientes. La relación sensibilidad/especificidad de ambas técnicas es muy similar.

 

Fig. 1. Curva ROC de los aspirados traqueales. Área bajo la curva: 0,716 (intervalo de confianza del 95%, 0,625-0,746).

 

Fig. 2. Curva ROC de los catéteres protegidos. Área bajo la curva: 0,790 (intervalo de confianza del 95%, 0,705-0,860).

 

De un total de 84 episodios de neumonía, se produjeron aislamientos concordantes (ambas pruebas positivas con el mismo microorganismo aislado o ambas pruebas negativas) entre el AT y el CTP en 71 casos (83,8%) y no concordantes en 13 casos (16,2%) (tabla V). Al hacer la correlación entre los cultivos cuantitativos de microorganismos coincidentes entre el AT ≥ 105 y el CTP se encontró una r (coeficiente de correlación) de 0,139 y p = 0,329.

 

 

Discusión

El hallazgo más destacable en el presente estudio es que, cuando se utiliza un punto de corte de 106 ufc/ml o superior para el AT en el diagnóstico de la NVM se obtiene una especificidad razonable (> 70%), similar a la obtenida con el CTP, si bien la sensibilidad ha sido menor al compararla con el punto de corte ≥ 105 ufc/ml del AT y con el CTP. A su vez, al desplazar el punto de corte del AT a ≥ 105 la sensibilidad no es significativamente diferente del CTP. Estos resultados demuestran un rendimiento aceptable para el uso clínico de los AT con cultivos cuantitativos para el diagnóstico de la NVM, convirtiéndose en una alternativa a los métodos broncoscópicos. Nuestros hallazgos están en concordancia con estudios previos que han mencionado el punto de corte de ≥ 106 ufc/ml como diferenciador entre colonización e infección para el AT5. En dos estudios anteriores se obtuvieron valores de sensibilidad y especificidad superiores al 70% (70 y un 72%, respectivamente) utilizando el punto de corte de ≥ 105 ufc/ml, lo que confirma los resultados del presente estudio4,16.

Se sabe que tanto el CTP como el lavado broncoalveolar son métodos válidos para el diagnóstico de la NVM1,17. Por otra parte, la idea actualmente más extendida es que el cultivo cualitativo de los AT es un método diagnóstico poco específico debido a la colonización de la vía aérea existente en este tipo de pacientes. Aunque algunos grupos todavía continúan utilizando este tipo de cultivos de los AT en el enfoque diagnóstico de los pacientes con sospecha de NVM, existen pocas dudas respecto de la escasa especificidad de la mencionada técnica. Dos estudios previos, realizados por Torres et al3 y Chastre et al14, que evaluaron los m&eacut e;todos para el diagnóstico de infección del tracto respiratorio inferior en pacientes ventilados mecánicamente encontraron especificidades tan bajas como el 14 y el 29%, respectivamente.

En los últimos años diversos investigadores han tratado de mejorar los procedimientos broncoscópicos para el diagnóstico de la NVM. De forma relativamente sorprendente algunos de ellos han encontrado resultados aceptables empleando métodos que no implican la toma de muestras de la vecindad de la zona inflamatoria de la infección. La toma a ciegas de muestras mediante lavado broncoalveolar (protegido o no) o utilizando CTP ha mostrado un elevado rendimiento diagnóstico dada la naturaleza multifocal y dinámica de la NVM18-22.

Por otra parte, el análisis cuantitativo de los AT se ha recomendado como procedimiento sencillo y útil en el diagnóstico de la NVM4,7,23, con las ventajas de no requerir una técnica invasiva y de su menor coste. El presente estudio evidenció, en el diagnóstico de la NVM, una baja sensibilidad, una especificidad aceptable y un valor predictivo positivo con un punto de corte ≥ 106. La sensibilidad mejora si el punto de corte es de ≥ 105. El CTP, por su parte, mostró mejores resultados en la sensibilidad y el valor predictivo positivo. La especificidad del CTP resultó ser igual que la del AT con el punto de corte ≥ 106.

En el presente estudio se encontró una concordancia razonable entre los resultados del AT y el CTP, ya que se logró obtener el mismo microorganismo en 51 cultivos positivos de 84 pacientes con neumonía (60%) y se obtuvieron 20 resultados concordantes negativos (23,8%), lo cual muestra una concordancia total del 83%. Sólo en dos casos (2,3%) ambas pruebas fueron positivas, pero con microorganismos diferentes (tabla V).

Papazian et al24 compararon el CTP y el AT en 35 pacientes ventilados mecánicamente con bronconeumonía y comunicaron un 93% de concordancia entre los microorganismos cultivados de ambas técnicas. Sin embargo, no existió una buena correlación cuantitativa entre los cultivos de ambas técnicas.

Uno de los aspectos que más controversia suscitan en cuanto al diagnóstico de la NVM es el papel que desempeñan los métodos invasivos y no invasivos en el pronóstico y la utilización de antibióticos en estos pacientes. Hoy por hoy el debate continúa, pero algunos aspectos han ido quedando claros. Al analizar únicamente los estudios aleatorios, encontramos que Sánchez-Nieto et al25 encontraron en un estudio piloto de 51 pacientes que los métodos broncoscópicos condujeron a un mayor cambio en el tratamiento antibiótico inicial (42 frente al 16%; p < 0,05), sin hallar diferencias significativas en cuanto a mortalidad, global ni atribuible, ni a la morbilidad. Este estudio tiene la limitación de un tamaño muestral pequeño y de la ausencia de un protocolo de tratamiento estándar en el grupo invasivo. El estudio de Solé Violán et al26 pudo demostrar que con las técnicas invasivas se llegó a un mayor número de cambios antibióticos sin clara influencia en la mortalidad, días estancia en la unidad de cuidados intensivos y días en ventilación mecánica. Por su parte, Ruiz et al27 compararon a 76 pacientes con sospecha de neumonía asociada a la ventilación (en 39 no invasiva y en 37 invasiva) y concluyeron que el rendimiento diagnóstico de ambas técnicas para la neumonía asociada a la ventilación era similar, así como la mortalidad a los 30 días, los días de ventilación mecánica y la estancia en la unidad de cuidados intensivos. El coste de la investigación invasiva fue obviamente mayor. Un estudio que ofreció resultados positivos en cuanto a la disminución de la mortalidad en el día 14, en la puntuación del SOFA (Sequential Organ Failure Assesment Score) en los días 3 y 7, en la disminución del uso de antibióticos y del número de días libre de antibióticos, a favor de la técnica invasiva, fue publicado por Fagon et al28, pero presenta la limitación de haber utilizado cultivos cualitativos de los AT, lo que limita la comparación con el resto de los estudios.

Los resultados obtenidos con el cultivo cuantitativo de los AT empleando el punto de corte ≥ 106 ufc/ml como diferenciador entre colonización e infección, aunque en conjunto no resultan tan satisfactorios como los conseguidos con el CTP, pueden considerarse relativamente aceptables en el abordaje clínico de los pacientes con sospecha de NVM cuando no existe la posibilidad de la utilización de técnicas broncoscópicas.


Otros miembros del Grupo de Estudio de la Neumonía Relacionada con la Ventilación Mecánica: M. El-Ebiary (Hospital Clínic, Barcelona); C. León, M. Guerrero y F. Ortega (Hospital Valme, Sevilla); F. Castillo (Hospital Duque del Infantado, Sevilla); R. Jordá (Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca); J. Barado (Hospital de Navarra); J. Vallés y J. Rello (Hospital Parc Taulí, Sabadell, Barcelona); A. Santos Bouza (Hospital Conxo, Santiago de Compostela, A Coruña).

Correspondencia: Dr. A. Torres Martí.
Unidad de Vigilancia Intensiva Respiratoria (UVIR). Instituto Clínico de
Neumología y Cirugía Torácica. Hospital Clínico. Instituto de Investigaciones
Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Universidad de Barcelona.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.

Recibido: 31-10-2002; aceptado para su publicación: 18-2-2003.

Bibliografía

1.Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Guiguet M, Trouillet JL, Domart Y, et al. Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients: use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques in 147 patients. Am Rev Resp Dis 1988;138:110-6.
Medline
2.Álvarez-Lerma F, De la Cal MA, Palomar M, Insausti J, Olaecha P and the Spanish study group of the surveillance of ICU-acquired infection. Nosocomial infections rates as an indicator of quality care in critically ill patients. Intens Care Med 1997;23(Suppl 1):154.
3.Torres A, De la Bellacasa JP, Xaubet A, González J, Rodríguez-Roisin R, Jiménez de Anta MT, et al. Diagnostic value of quantitative cultures of bronchoalveolar lavage and telescoping plugged catheter in mechanically ventilated patients with bacterial pneumonia. Am Rev Respir Dis 1989;140:306-10.
Medline
4.El-Ebiary M, Torres A, González J, Puig de la Bellacasa J, García C, Jiménez de Anta MT, et al. Quantitative cultures of endotracheal aspirates for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Am Rev Respir Dis 1993;148:1552-7.
Medline
5.Salata RA, Lederman MM, Shales DM, Jacobs MR, Eckstein E, Tweardy JJ. Diagnosis of nosocomial pneumonia in intubated, intensive care unit patients. Am Rev Respir Dis 1987;135:426-32.
Medline
6.Niederman NS, Torres A, Summer W. Invasive diagnostic testing is not needed routinely to manage suspected ventilator associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 1994;150:565-9.
Medline
7.Chastre J, Fagon JY. Invasive diagnostic testing should be used to manage ventilated patients with suspected pneumonia. Am J Res Crit Care Med 1994;150:570-4.
8.Wermert D, Marquette CH, Copin MC, Wallet F, Fraticelli A, Ramon P, et al. Influence of pulmonary bacteriology and histology on the yield of diagnostic procedures in ventilator-acquired pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 1998;158:139-47.
Medline
9.Meduri GU. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Clinics in Chest Medicine 1995;16:61-93.
Medline
10.Insausti J, Guergue JM, Kutz M, Tirapu JP, Barado J, Yoldi JY, et al. Identificación de neumonía en pacientes sometidos a ventilación mecánica. Utilidad de las técnicas invasivas. Anales Sist San Navarra 1997;20(Supl 2):47-52.
11.Correa H, Rello J. Diagnóstico de neumonía en pacientes intubados: ¿una controversia sin salida? Enf Infecc Microbiol Clin 1997; 15(Supl 3):2-7.
12.Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993;270:2957-63.
Medline
13.Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Juter P. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-9.
Medline
14.Chastre J, Fagon JY, Soler P, Bornet M, Domart Y, Trouillet JL, et al. Diagnosis of nosocomial bacterial pneumonia in intubated patients undergoing ventilation: comparison of the usefulness of bronchoalveolar lavage and the protected specimen brush. Am J Med 1988;85:499-506.
Medline
15.Wimberley N, Failing LJ, Barlett JG. A fiberoptic bronchoscopy technique to obtain uncontaminated lower airway secretion for bacterial culture. Am Rev Respir Dis 1979;119:337-43.
Medline
16.Torres A, Martos A, Puig de la Bellacasa J, Ferrer M, El-Ebiary M, González J, et al. Specificity of endotracheal aspiration, protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1993;147:952-7.
Medline
17.Meduri GU, Reddy RC, Stanley T, El-Zeky F. Pneumonia in acute respiratory distress syndrome. A prospective evaluation of bilateral bronchoscopic sampling. Am J Resp Crit Care Med 1998;158: 870-5.
Medline
18.Torres A, Puig de la Bellacasa J, Rodríguez-Roisin R, Jiménez de Anta MT, Agustí-Vidal A. Diagnostic value of telescoping plugged catheter in mechanically ventilated patients with bacterial pneumonia using the Métras catheter. Am Rev Respir Dis 1988;138:117-20.
Medline
19.Jordá R, Parras F, Ibáñez J, Reina J, Bergada J, Raurich JM. Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients by the blind protected telescoping catheter. Intens Care Med 1993;19:377-82.
20.Pugin J, Auckentaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator.associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic
21.Rouby JJ, Rossignon MD, Nicolas MH, Martin Lassale E, Cristin S, Grosset J, et al. A prospective study of protected bronchoalveolar lavage in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Anesthesiology 1989;71:679-85.
Medline
22.Fabregas N, Torres A, El-Ebiary M, Ramírez J, Hernández C, González C, et al. Histopathologic and microbiology aspects of ventilator-associated pneumonia. Anesthesiology 1996;84:760-71.
Medline
23.Marquette CH, Georges H, Wallet f, Ramon P, Saulnier F, Neviere R, et al. Diagnostic efficiency of endotracheal aspirates with quantitative bacterial cultures in intubated patients with suspected pneumonia. Comparison with the protected specimen brush. Am Rev Respir Dis 1993;148:138-44.
Medline
24.Papazian L, Martin C, Albanese J, Saux P, Charrel J, Gouin F. Comparison of two methods of bacteriologic sampling of the lower respiratory tract: a study in ventilated patients with nosocomial bronchopneumonia. Crit Care Med 1989;17:461-4.
Medline
25.Sánchez-Nieto JM, Torres A, García-Córdoba F, El-Ebiary M, Carrillo A, Ruiz J, et al. Impact of invasive and noninvasive quantitative culture sampling on outcome of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1998;57:371-6.
26.Solé Violán J, Arroyo J, Bordes A, Cardeñosa J, Rodríguez de Castro F. Impact of qualitative diagnostic techniques in the management and outcome of mechanically ventilated patients with suspected pneumonia. Crit Care Med 2000;28:2737-41.
Medline
27.Ruiz M, Torres A, Ewig S, Marcos MA, Alcón A, Lledó R, et al. Noninvasive versus invasive microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:119-25.
Medline
28.Fagon JY, Chastre J, Wolff M, Gervais C, Parer-Aubas S, Stéphan F, et al. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 2000; 132:621-30.
Medline