Introducción

El consumo de tabaco está estrechamente asociado a la pérdida de años de vida saludable1. En España es causa de un coste elevado en muertes, enfermedades e invalidez, y de sufrimiento innecesario2.

La evaluación subjetiva del estado general de salud es un buen predictor de la mortalidad3. Varios trabajos han encontrado una asociación entre el consumo de tabaco y el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)4-7. En estudios transversales se ha observado que los fumadores, comparados con los no fumadores, presentan una peor salud general y mental8-10, así como peor función física (desarrollo de actividades físicas de la vida diaria)11,12. Asimismo, en estudios de cohortes se ha confirmado la asociación entre consumo de tabaco y deterioro tanto de la salud mental como de la función física13. En jóvenes sanos con una historia de consumo de tabaco corta se ha observado un deterioro en las dimensiones mental y física de su CVRS en comparación con no fumadores14. Además, es posible que el tabaco se asocie a corto plazo a una peor salud percibida aun en ausencia de enfermedad crónica importante.

El 38% de los varones andaluces mayores de 16 años son consumidores habituales de tabaco15, y un 70% de los fumadores visita a su médico de familia al menos una vez al año16. Teniendo en cuenta todo lo anterior, nos planteamos analizar la asociación entre consumo de tabaco y CVRS en varones fumadores y no fumadores sin historia de enfermedad crónica en 3 centros de salud de Sevilla.

Pacientes y métodos

Realizamos un estudio de cohortes retrospectivas (fumadores y no fumadores) pareadas17 por variables que en estudios previos se han mostrado como variables de confusión (edad18, estado civil, ocupación y nivel de estudios19). Definimos "caso" como aquel varón fumador (el que en el último año había fumado al menos un cigarrillo al día) de 30 o más años de edad (se excluyó a los menores de 30 dada su menor frecuentación a las consultas de atención primaria) que acudía a consultas de carácter preventivo (inmunizaciones, intervenciones educativas) o como acompañante a los Centros de Salud Pino Montano, San Pablo (urbanos) y Bollullos de la Mitación (rural), de la provincia de Sevilla, y que no presentaba enfermedad crónica o aguda asociada al consumo de tabaco (cáncer, enfermedades cardiovasculares y respiratorias). Se excluyó a las mujeres debido a las diferencias observadas en estudios previos en cuanto a la CVRS según el sexo y dada la baja prevalencia de consumo de tabaco en las mujeres de nuestro ámbito.

Los controles fueron varones no fumadores (nunca habían fumado) y sin enfermedad crónica, pareados a los casos por edad, estado civil, ocupación, nivel de estudios y centro de salud de referencia.

Los datos fueron recogidos mediante entrevista por un encuestador cualificado y previamente entrenado.

La CVRS se valoró mediante el cuestionario de salud SF-36, ya que está adaptado para su uso en España20 y se dispone de valores de referencia de la población general. Es un cuestionario de 36 ítems que evalúa 8 dimensiones diferentes: función física (grado en que la salud limita actividades físicas tales como el cuidado personal, caminar, subir escaleras, inclinarse, coger o llevar pesos y los esfuerzos moderados e intensos), rol físico (grado en que la salud física interfiere en el trabajo y en otras actividades diarias; incluye rendimiento menor que el deseado, limitación en el tipo de actividades realizadas o dificultad en la realización de actividades), dolor corporal (la intensidad del dolor y su efecto en el trabajo habitual, tanto fuera de casa como en el hogar), salud general (valoración personal de la salud, que incluye la salud actual, las perspectivas de salud en el futuro y la resistencia a enfermar), vitalidad (sentimiento de energía y vitalidad, frente al sentimiento de cansancio y agotamiento), función social (grado en que los problemas de salud física o emocional interfieren en la vida social habitual), rol emocional (grado en que los problemas emocionales interfieren en el trabajo u otras actividades diarias, incluyendo reducción en el tiempo dedicado a esas actividades, rendimiento menor que el deseado y disminución del esmero en el trabajo) y salud mental (salud mental general, incluidos depresión, ansiedad, control de la conducta y bienestar general). (Disponible en http://iryss.imim.es/iryss/.) Para cada dimensión del SF-36, los ítems se codificaron, agregaron y transformaron en una escala que tenía un recorrido desde 0 (el peor estado de salud) hasta 100 (el mejor estado de salud), como se describe en el manual de puntuación e interpretación del cuestionario21.

Tamaño muestral y muestreo

Aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,20 en un contraste unilateral, se precisan 120 personas por grupo para detectar una diferencia igual o superior a 5 puntos (es lo que en estudios previos se considera clínicamente importante), con una desviación estándar común de 22. Usamos un muestreo aleatorio de los casos (fumadores) que acudieron al centro de salud durante el segundo trimestre de 2005. Para cada caso se buscó un control que cumpliera los criterios de emparejamiento, es decir, misma edad, estado civil, ocupación, nivel de estudios y centro de salud.

Análisis estadístico

Se calcularon la media, desviación estándar, mediana, rango y rango intercuartílico de las puntuaciones, la proporción de individuos con la puntuación máxima ("efecto techo") y la proporción de individuos con la puntuación mínima ("efecto suelo") para cada dimensión. Estos cálculos se realizaron para cada grupo de estudio (fumadores y no fumadores).

Dado que las puntuaciones del SF-36 no seguían una distribución normal (tras aplicar el test de Kolmogorov-Smirnov), empleamos el test de Wilcoxon (procedimiento no paramétrico que se utiliza con 2 muestras relacionadas para contrastar la hipótesis de que las 2 variables tienen la misma distribución) para comparar dichas puntuaciones en fumadores y no fumadores.

Resultados

En la tabla I se muestra la distribución de frecuencias de las variables por las que emparejamos las muestras de fumadores y no fumadores. La edad media (± desviación estándar) fue de 47,5 ± 14 años en ambos grupos. Un alto porcentaje no tenía estudios (21%) o sólo estudios primarios (51%).

En la tabla II se muestran las medianas, con su correspondiente rango intercuartílico, de las puntuaciones de las diferentes dimensiones del cuestionario SF-36. Excepto para la dimensión función física, es decir, para el desarrollo de actividades físicas de la vida diaria (p = 0,111), los fumadores presentaron peores puntuaciones (estadísticamente significativas; p < 0,05) en las dimensiones de la CVRS medidas con dicho cuestionario (tabla II y fig. 1). Los fumadores presentaron en promedio 10 puntos menos en las 8 dimensiones de la CVRS que los no fumadores. La mayor diferencia se observó en dimensiones relacionadas con la salud mental, especialmente con limitaciones debidas a problemas emocionales (diferencia en rol emocional de ­-14 puntos; p = 0,001).

Fig. 1. Puntuaciones medias en cada una de las dimensiones del cuestionario SF-36 en fumadores, no fumadores y valores de referencia en población general española.

En comparación con los valores de referencia de la población general en España, los fumadores presentaron en promedio 12 puntos menos en las 8 dimensiones de la CVRS (tabla III y fig. 1). Las mayores diferencias se observaron en rol físico (31 puntos) y dolor corporal (17 puntos). Aunque en promedio los no fumadores obtuvieron una puntuación media inferior en 2 puntos a la de la población general, hay que resaltar una diferencia relevante en rol físico de 17 puntos.

Discusión

Por lo general los fumadores advierten los síntomas de enfermedades relacionadas con el consumo prolongado de tabaco sobre la cuarta década de la vida. Aunque la mayoría se da cuenta empíricamente de los efectos adversos que éste tiene sobre su salud, no disponemos de medidas objetivas de su magnitud. Tenemos dificultades para hacer comprender a los fumadores el grado en que su salud se ve afectada por el consumo de tabaco hasta que aparecen determinadas enfermedades, un retraso que dificulta la motivación para que el fumador deje de fumar. La incorporación de herramientas en investigación de resultados en salud, como las escalas de CVRS que evalúan la salud percibida, proporciona nuevas medidas objetivas que disminuyen esta dificultad, ya que contemplan el impacto del tabaco en los aspectos psíquicos, físicos y sociales desde el punto de vista de cada persona22.

Aunque la mayoría de fumadores no manifieste problemas de salud, en la combustión del tabaco se producen muchos agentes potencialmente tóxicos y, por ello, estaría justificado valorar la CVRS en personas expuestas a él.

Al comparar nuestros resultados globales (fumadores y no fumadores) vemos que nuestra población obtiene en algunas dimensiones (rol físico, dolor corporal, vitalidad y rol emocional) unas puntuaciones medias, desde un punto de vista clínico, significativamente inferiores a los valores de referencia del cuestionario SF-36 en población general (tabla III). Estas diferencias pueden explicarse porque la proporción de personas con un bajo nivel educativo en nuestra muestra (un 71,9% era analfabeta o tenía sólo estudios primarios) es mayor que en la población de referencia (44,8%)18, ya que se ha observado que a menor nivel educativo, peor puntuación en las diferentes dimensiones del cuestionario19.

Nuestros resultados muestran que los fumadores, pese a no presentar enfermedades asociadas, obtienen valores medios del SF-36 inferiores a los de los no fumadores o a los valores de referencia poblacional para varones en España (tablas II y III, y fig. 1).

A pesar de que el consumo de tabaco no parece limitar el desarrollo de actividades físicas de la vida diaria (función física), sí afecta al desarrollo de actividades físicas más intensas (rol físico) (tablas II y III). Los fumadores pueden tener valores espirométricos normales, pero pueden presentar hipersecreción mucosa, disminución de la capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono u obstrucción periférica al flujo aéreo, por lo que se ha pensado que las diferencias entre fumadores y no fumadores podrían deberse a la tos, la expectoración, diferencias en las pruebas de función pulmonar o a la capacidad durante el ejercicio23. Otro posible mecanismo sería la lesión del tejido musculosquelético por vasoconstricción, hipoxia24 u otros mecanismos que deterioren su nutrición o estructura25. Esto explicaría también, al menos en parte, la afectación del dolor corporal en los fumadores, ya que otro mecanismo implicado sería la alteración en la percepción del dolor mediada por el efecto psicoestimulante de la nicotina26. No obstante, esta asociación podría estar sesgada por otros factores, tales como una mayor carga física en el ámbito laboral y factores neuropsicológicos y/o socioculturales que en estudios previos se ha visto difieren sistemáticamente entre los que comienzan a fumar y los que no27. Si el consumo de tabaco aumenta la susceptibilidad al dolor, esto nos da una razón más para evitarlo; pero, si las personas que fuman se quejan de dolor con mayor facilidad, es necesario buscar sus mecanismos causales.

La gran diferencia observada en los fumadores en las dimensiones relacionadas con la salud mental, especialmente con limitaciones debidas a problemas emocionales (rol social y rol emocional), podría obedecer a que poseen un perfil psicológico diferente. En efecto, se ha observado que la presencia previa de depresión, una autoestima baja y la predisposición para adoptar estilos de vida poco saludables se asocian con el inicio del consumo de tabaco. De hecho, se ha observado que la edad en que los adolescentes empiezan a fumar está asociada a una disminución de la satisfacción global con la vida28.

Otra posible explicación de nuestros hallazgos sería que el tabaco tenga un efecto sobre la salud percibida con independencia de sus efectos somáticos (p. ej., el consumo de tabaco se asocia a situaciones de estrés y peor adaptación social, lo que a su vez puede actuar sobre la salud percibida).

En conclusión, los varones fumadores, aun sin presentar comorbilidad asociada al consumo de tabaco, presentan una peor CVRS que los no fumadores.

Proyecto financiado en parte por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (expediente 17/02).

Correspondencia: Dr. A. Cayuela.

Centro de Documentación Clínica. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío.

Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. España.

Correo electrónico: aurelio.cayuela.sspa@juntadeandalucia.es

Recibido: 3-11-2005; aceptado para su publicación: 28-2-2006.