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Vol. 54. Núm. 1.Enero 2018
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Vol. 54. Núm. 1.Enero 2018
Páginas 1-58
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DOI: 10.1016/j.arbres.2017.07.019
Validación de las ecuaciones propuestas por la Iniciativa Global de Función Pulmonar (GLI) y las de Todas las Edades para espirometría forzada en preescolares sanos españoles
Validation of Global Lung Function Initiative and All Ages Reference Equations for Forced Spirometry in Healthy Spanish Preschoolers
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Carlos Martín de Vicentea, Inés de Mir Messab, Sandra Rovira Amigob, Alba Torrent Vernettab, Silvia Gartnerb, Ignacio Iglesias Serranob, Antonio Carrascosa Lezcanoc,d,e, Antonio Moreno Galdób,d,
Autor para correspondencia
amoreno@vhebron.net

Autor para correspondencia.
a Sección de Neumología Pediátrica, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España
b Sección de Alergia Pediátrica, Neumología Pediátrica y Fibrosis quística, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
c Sección de Endocrinología Pediátrica, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
d Departamento de Pediatría, Obstetricia y Ginecología, y Medicina Preventiva y Salud Pública, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
e CIBER of Rare Diseases (CIBERER), ISCIII, Madrid, España
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Tablas (4)
Tabla 1. Características demográficas de los 380 niños incluidos en el estudio
Tabla 2. Número de niños que consiguen realizar de forma correcta los diferentes criterios de calidad de las maniobras espirométricas
Tabla 3. Valores de z-score de las diferentes variables espirométricas calculados según las ecuaciones GLI-2012 en la población de estudio y en los diferentes grupos de edad. FEV0,5 calculado según las ecuaciones All ages
Tabla 4. Comparación de los valores de z-scores de las diferentes variables espirométricas según el sexo. FEV0,5 calculado según las ecuaciones All ages. Datos expresados como media (DS)
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Resumen
Introducción

La publicación reciente de ecuaciones de referencia de espirometría multiétnicas para edades de 3 a 95 años tiene como objetivo evitar las discontinuidades relacionadas con la edad y proporcionar un estándar mundial para la interpretación de los resultados de la espirometría.

Objetivos

Validar las ecuaciones de la Global Lung Function Initiative (GLI-2012) y All ages (FEV0,5) en niños preescolares españoles, para verificar la adecuación de estas ecuaciones para su uso clínico.

Métodos

Se realizaron espirometrías forzadas en niños de 3 a 6 años de edad de 10 colegios seleccionados aleatoriamente en Barcelona (España). Se aplicaron los criterios de control de calidad de Stanojevic et al. Se calculó el z-score según las ecuaciones GLI-2012. Se consideró que para que las ecuaciones GLI-2012 pudieran ser aplicables en nuestra población, la media expresada en z-score de cada parámetro debía de tener un valor próximo a 0 y una desviación estándar (DS) de 1, aceptando como máximo una diferencia de ± 0,5 z-scores respecto a la media.

Resultados

De los 543 niños reclutados, 405 (74,6%) eran «sanos», y de ellos 380 caucásicos. De estos, 81,6% (169 mujeres, 141 hombres) realizaron maniobras técnicamente aceptables y reproducibles para evaluar la FEVt, y el 69,5% logró una meseta espiratoria final adecuada. Los z-scores para FVC, FEV1, FEV1/FVC, FEV0,75, FEV0,75/FVC, FEV0,5, FEF75 y FEF25-75 estuvieron incluidos entre ± 0,5 z-scores, salvo el FEV1/FVC (0,53 z-scores).

Conclusiones

Las ecuaciones GLI son apropiadas para los niños preescolares españoles. Estos datos proporcionan nuevas evidencias para apoyar su utilización.

Palabras clave:
Espirometría
Preescolares
Niños
Valores de referencia
Global Lung Function Initiative
Abstract
Introduction

Recent publication of multi-ethnic spirometry reference equations for subjects aged from 3-95 years aim to avoid age-related discontinuities and provide a worldwide standard for interpreting spirometric test results.

Objectives

To assess the agreement of the Global Lung Function Initiative (GLI-2012) and All ages (FEV0.5) reference equations with the Spanish preschool lung function data. To verify the appropriateness of these reference values for clinical use in Spanish preschool children.

Methods

Spirometric measurements were obtained from children aged 3 to 6 years attending 10 randomly selected schools in Barcelona (Spain). Stanojevic's quality control criteria were applied. Z-scores were calculated for the spirometry outcomes based on the GLI equations. If the z-score (mean) of each parameter was close to 0, with a maximum variance of ± 0.5 from the mean and a standard deviation of 1, the GLI-2012 equations would be applicable in our population.

Results

Of 543 children recruited, 405 (74.6%) were ‘healthy’, and of these, 380 were Caucasians. Of these 380, 81.6% (169 females, 141 males) performed technically acceptable and reproducible maneuvers to assess FEVt, and 69.5% achieved a clear end-expiratory plateau. Z-scores for FVC, FEV1, FEV1/FVC, FEV0.75, FEV0.75/FVC, FEV0.5, FEF75 and FEF25-75 all fell within ± 0.5, except for FEV1/FVC (0.53 z-scores).

Conclusions

GLI equations are appropriate for Spanish preschool children. These data provide further evidence to support widespread application of the GLI reference equations.

Keywords:
Spirometry
Preschool children
Children
Reference values
Global Lung Function Initiative
Texto Completo
Introducción

Diversas publicaciones1-4 han demostrado que los niños preescolares de 3 a 6 años son capaces de realizar la espirometría gracias a las mejoras técnicas de los espirómetros y a la adaptación de la realización de la prueba a esta edad incluyendo animaciones informáticas con incentivos, y la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS)5 publicaron en 2007 su estandarización en preescolares5. También se han publicado ecuaciones de referencia para este grupo de edad en diferentes poblaciones3,6-11, entre ellas la realizada en población española (estudio CANDELA12). La elaboración de ecuaciones de referencia para preescolares ha sido útil para demostrar la aplicabilidad de la técnica en este grupo de edad, pero en ellas existe el problema de la falta de continuidad con las ecuaciones de niños mayores de 6 años13. Esto provoca inevitablemente que pueda haber «saltos» al pasar de la edad preescolar a la escolar, haciendo que se puedan malinterpretar los resultados finales de la prueba14. El elevado número de ecuaciones de referencia existente complica la elección adecuada entre ellas. El uso de ecuaciones inapropiadas puede llevar a errores tanto en infradiagnóstico como sobrediagnóstico, por lo que es necesario disponer de datos que nos permitan valorar la adecuación de las ecuaciones a nuestra población.

Con el fin de solventar estos problemas se desarrollaron las ecuaciones All ages incluyendo sujetos de 3 a 80 años de edad15,16, y en 2010 se creó la Global Lung Function Initiative (GLI) para desarrollar las primeras ecuaciones de referencia continuas de espirometría forzada mundiales para todas las edades, de 3 a 95 años, y de diferentes razas17. Desde entonces, diferentes autores han validado ya estas ecuaciones18-20, y valorado sus implicaciones al utilizarlas en lugar de las ecuaciones usadas actualmente21-23.

El objetivo de este estudio es validar las ecuaciones de referencia de la GLI-2012 en una muestra de niños preescolares de 3 a 6 años de edad sanos caucásicos de la ciudad de Barcelona (España) y además comprobar la validez y la fiabilidad de la técnica de espirometría forzada en estas edades mediante la valoración de los diferentes criterios de calidad de la prueba.

Métodos

El estudio se realizó tras la aprobación del Comité de Ética e Investigación Clínica. El Ayuntamiento de Barcelona y los directores de colegios dieron su conformidad para la realización del mismo. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado de los padres o tutores legales, para participar en el estudio.

Población y cálculo del tamaño muestral

La población de estudio fueron niños sanos preescolares de 3 a 6 años de edad de diferentes escuelas, privados o públicos, elegidas al azar, de Barcelona (España). Se estimó el tamaño muestral según las recomendaciones de Quanjer et al.24, en las que se debe incluir al menos 300 controles locales (150 varones y 150 mujeres) para validar las ecuaciones de referencia y evitar que diferencias de 0,5 z-scores puedan ocurrir debido al azar.

Metodología

Se entregó a los padres una encuesta de salud que permitía diferenciar entre niños «sanos» a nivel respiratorio de los «no sanos». Para no crear sentimiento de discriminación en los niños, se realizó la espirometría a todos los niños cuyos padres autorizaron la participación en el estudio, aunque posteriormente se excluyeran del análisis aquellos que no cumplían con los criterios de participación.

Los criterios de inclusión fueron: edad entre 3 y 6,99 años; nacidos a término (> 37 semanas); no haber tenido bronquitis de repetición u otra patología pulmonar de carácter crónico; no presentar cardiopatía significativa; no presentar patología neuromuscular u ósea que contribuyera a una restricción de la capacidad pulmonar, y no presentar ninguna enfermedad sistémica con implicación pulmonar. Se aceptó que los niños hubieran presentado un episodio aislado de bronquitis sin ingreso hospitalario.

Las espirometrías se realizaron en los colegios dentro del horario escolar por el mismo médico pediatra (CMV), con experiencia en la técnica de espirometría forzada adaptada a la edad infantil. Para la medición de talla y peso se utilizaron una báscula y un tallímetro Seca mod. 173 (Seca®, Hamburg, Alemania) correctamente calibrados, y para la realización de las espirometrías un espirómetro MasterScreen® con software 5.0 (VIASYS Healthcare, Höchberg, Alemania). El espirómetro se calibró diariamente con jeringa de 3 l (ViasysHealthcare, Hochberg, Alemania). Se realizó también calibración ambiental diaria y control biológico. Se utilizaron boquillas desechables con filtro antibacteriano (Neumofilt®; Hospital Hispania, Madrid, España).

Se midió la talla sin calzado y se pesó a los niños con ropa ligera. Se realizó la espirometría de acuerdo con las recomendaciones de la ERS/ATS5. La espirometría se realizó en posición sentada con la espalda erguida, sin utilización de pinzas nasales. Se utilizaron de forma secuencial animaciones informáticas para facilitar la realización correcta del pico de flujo espiratorio (PEF) (juego de velas) y de la capacidad vital forzada (FVC) (juego de bolos). Cada niño realizó hasta un máximo de 8 maniobras.

Variables espirométricas y criterios de calidad

Se recogieron para cada niño las curvas flujo-volumen (F/V) y volumen-tiempo (V/T) y las siguientes variables: tiempo espiratorio forzado, PEF, FVC, volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), 0,75 s (FEV0,75), y 0,5 s (FEV0,5), flujo espiratorio forzado al 75% de la FVC (FEF75%), flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la FVC (FEF25-75%), y volumen de extrapolación retrógrado (Vex).

Se analizó la calidad de todas las espirometrías de forma independiente por 2 de los investigadores (CMV, IMM, SRA, ATV, SG, IIS, AMG). En caso de discrepancias, se realizó una tercera valoración por uno de ellos y se consensuó la interpretación. Para el análisis de los criterios de calidad se utilizaron los criterios de calidad de la ATS/ERS5 modificados por Stanojevic et al.16: 1) inicio rápido (Vex < 80ml o Vex/FVC < 12,5%); 2) PEF bien definido; 3) curva espiratoria visualmente correcta, sin artefactos, tos, cierre de glotis o fugas de aire; 4) repetibilidad adecuada: diferencia de < 100ml o de < 10% entre los 2 mejores valores del volumen espiratorio forzado en un tiempo determinado (FEVt) y FVC, siendo necesario como mínimo 2 maniobras correctas; 5) Meseta final bien definida en la curva V/T. Para considerar la prueba aceptable era imprescindible cumplir los criterios 1, 3 y 4 para el análisis de FEV1, FEV0,75, FEV0,5 y también el criterio 5 de una meseta adecuada para el análisis de FVC, cocientes FEVt/FVC y flujos (FEF75 y FEF25-75).

Análisis de datos

Se realizó el cálculo de los z-scores según las ecuaciones de referencia GLI-2012. Los valores de referencia de FEV0,5 no están incluidos en GLI-2012, por lo que para el cálculo del z-score del FEV0,5 se utilizaron las ecuaciones All ages16 (véase el anexo). Se calcularon los z-scores de peso y talla con las ecuaciones de referencia para la población española25.

Se consideró que para que las ecuaciones GLI-2012 pudieran ser aplicables en nuestra población, la media expresada en z-score de cada parámetro debía de tener un valor próximo a 0 y una desviación estándar (DS) de 1, aceptando como máximo una diferencia de ± 0,5 z-scores respecto a la media20,26.

Para la descripción de las variables cuantitativas se utilizaron la media, la DS, la mediana y el rango.

Para la comparación entre los diferentes criterios de calidad de las maniobras espirométricas según la edad se utilizó el test de tendencias de Cochran-Armitage. Para la comparación de los valores obtenidos entre varones y mujeres se realizó una prueba t de Student. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Los análisis se han realizado con el paquete estadístico MedCalc Statistical Software version 13.0.2 (MedCalc Software bvba, Ostend, Bélgica).

Resultados

El estudio se realizó en 10 colegios incluyendo las clases de educación preescolar y primero de primaria. En la figura 1 se recoge el diagrama de inclusión de los niños en el estudio. Firmaron el consentimiento informado los padres de 640 niños/as. En el momento del estudio, 47 se encontraban ausentes y 5 se negaron a participar. Realizaron la espirometría 588 individuos, de los que se excluyeron 45 por haber cumplido ya los 7 años y 138 (25,4%) por tener alguna enfermedad de base: 91 (16,7%) padecían o padecieron bronquitis de repetición; 14 (2,6%) tuvieron alguna bronquitis con ingreso hospitalario; 30 (5,5%) fueron prematuros al nacer; uno presentaba una enfermedad granulomatosa crónica y 2 tenían artritis reumatoide. De los 405 niños sanos que realizaron la espirometría, se seleccionaron 380 de raza caucásica.

Figura 1.
(0,14MB).

Diagrama de inclusión de los niños en el estudio.

La tabla 1 recoge las características demográficas de los 380 niños. La edad mediana fue 5,21 años (intervalo 3,36-6,99 años). Existió un ligero predominio de mujeres (53,9%) y el grupo de 3 años estuvo algo menos representado (17,1%). Los z-scores de peso y talla de todos los grupos de edad estuvieron dentro de la normalidad.

Tabla 1.

Características demográficas de los 380 niños incluidos en el estudio

  Población completa (n = 380)  3 años (n = 65; 17,1%)  4 años (n = 101; 26,6%)  5 años (n = 118; 31,0%)  6 años (n=96; 25,3%) 
Sexo, V (%), M (%)  175 (46,1), 205 (53,9)  31 (47,7), 34 (52,3)  44 (43,6), 57 (56,4)  54 (45,8), 64 (54,2)  46 (47,9), 50 (52,1) 
Edad (años); mediana (rango)  5,21 (3,36-6,99)  3,73 (3,36-3,99)  4,48 (4,02-4,96)  5,55 (5,00-5,99)  6,46 (6,00-6,99) 
Talla (cm); mediana (rango)  111,9 (92,4-135)  101,3 (92,4-124)  106,3 (96,5-118,7)  114,4 (102,4-125,5)  119,9 (105-135) 
z-score talla; media (DS)  0,14 (0,95)  0,09 (1,06)  0,06 (0,92)  0,24 (0,87)  0,14 (0,99) 
Peso (kg); mediana (rango)  19,80 (13,4-39,9)  16,6 (13,4-29,7)  18,2 (14,5-25,3)  20,9 (14,7-37,1)  22,5 (15,7-39,9) 
z-score peso; media (DS)  0,17 (0,91)  0,26 (0,92)  0,13 (0,85)  0,25 (0,93)  0,05 (0,97) 

DS: desviación estándar; M: mujeres; n: número de individuos; V:varones.

Un 81,6% de los niños (tabla 2) consiguieron realizar una espirometría con criterios de calidad para poder valorar el FEVt. De los 380 niños, el 67,6% fueron capaces de conseguir de forma correcta el FEV1, el 78,9% el FEV0,75 y el 81,6% el FEV0,5. Hubo una tendencia a obtener más maniobras válidas en los niños mayores (75,4% 3 años-85,4% 6 años; p = 0,054). El porcentaje de espirometrías con meseta correcta disminuyó al 69,5%, sin observarse diferencias entre las distintas edades (64,6% 3 años-71,9% 6 años; p = 0,247).

Tabla 2.

Número de niños que consiguen realizar de forma correcta los diferentes criterios de calidad de las maniobras espirométricas

  Población completa (n = 380)  3 años (n = 65)  4 años (n = 101)  5 años (n = 118)  6 años (n = 96)  pa 
1) Inicio rápido  366 (96,3%)  63 (96,9%)  97 (96,0%)  116 (98,3%)  90 (93,8%)  0,436 
2) FEM bien definido  286 (75,3%)  48 (73,8%)  71 (70,3%)  88 (74,6%)  79 (82,3%)  0,119 
3) Curva espiratoria correcta  354 (93,2%)  60 (92,3%)  92 (91,1%)  109 (92,4%)  93 (96,4%)  0,186 
4) Repetibilidad  330 (86,8%)  50 (76,9%)  85 (84,2%)  106 (89,8%)  89 (92,7%)  0,002 
5) Meseta espiratoria  313 (82,4%)  50 (76,9%)  85 (84,2%)  100 (84,7%)  78 (81,2%)  0,587 
Maniobras aceptables (1) + (3) + (4)  310 (81,6%)  49 (75,4%)  79 (78,2%)  100 (84,7%)  82 (85,4%)  0,054 
Maniobras aceptables con meseta
(1) + (3) + (4) + (5) 
264 (69,5%)  42 (64,6%)  68 (67,3%)  85 (72,0%)  69 (71,9%)  0,247 

DS: desviación estándar; M: mujeres; n: número de individuos; V:varones.

a

Comparación entre los diferentes grupos de edad.

Al analizar los criterios de calidad por separado, se observó una tendencia a conseguir más maniobras con buena repetibilidad cuanto mayores eran los niños (3 años 76,9%-6 años 92,7%; p = 0,002), sin observar diferencias en el resto de los criterios (tabla 2).

En la tabla 3 se recogen los valores de z-score de las variables espirométricas calculados según las ecuaciones GLI-2012 en nuestra población completa. Como se observa, todos los valores están incluidos entre ± 0,5 z-scores, a excepción del FEV1/FVC (0,53 z-scores). El 95% o más de los valores encontrados en los niños estuvieron comprendidos entre ± 2 z-scores.

Tabla 3.

Valores de z-score de las diferentes variables espirométricas calculados según las ecuaciones GLI-2012 en la población de estudio y en los diferentes grupos de edad. FEV0,5 calculado según las ecuaciones All ages

  Población completa  % entre ± 2 z-scores  Grupo 3 años  Grupo 4 años  Grupo 5 años  Grupo 6 años 
FVC z-score  –0,35 (0,98), n = 264  95,5%  –0,27 (0,83), n = 42  – 0,57 (0,99), n = 68  –0,39 (1,03), n = 85  –0,16 (0,97), n = 69 
FEV1 z-score  0,02 (0,99), n = 257  95,6%  –0,15 (0,85), n = 38  –0,26 (1,02), n = 61  0,04 (0,95), n = 83  0,31 (0,99), n = 75 
FEV1/FVC z-score  0,53 (0,72), n = 228  100,0%  0,21 (0,74), n = 36  0,40 (0,59), n = 54  0,58 (0,63), n = 72  0,74 (0,81), n = 66 
FEV0,75 z-score  –0,01 (1,00), n = 300  95,0%  –0,15 (0,85), n = 38  –0,26 (1,03), n = 61  0,04 (0,95), n = 83)  0,31 (0,99), n = 75 
FEV0,75/FVC z-score  0,46 (0,85), n = 259  96,9%  0,08 (0,76), n = 41  0,48 (0,74), n = 66  0,51 (0,79), n = 83  0,61 (1,04), n = 69 
FEF25-75 z-score  –0,04 (0,95), n = 254  95,7%  –0,40 (0,98), n = 38  –0,09 (0,86), n = 64  –0,02 (0,81), n = 84  0,17 (1,10), n = 68 
FEF75 z-score  0,42 (0,99), n = 253  96,0%  0,05 (1,3), n = 38  0,54 (0,83), n = 64  0,44 (0,85), n = 83  0,48 (1,06), n = 68 
FEV0,5 z-score  –0,14 (0,82), n = 310  96,1%  –0,10 (0,84), n = 49  –0,17 (0,78), n = 79  –0,15 (0,77), n = 100  –0,13 (0,91), n = 82 

DS: desviación estándar; n: número de individuos.

Datos expresados como media (DS).

No hubo diferencias significativas en los valores de las diferentes variables espirométricas según el sexo (tabla 4), estando los z-scores de todas las variables espirométricas comprendidos entre ± 0,5 z-scores, salvo el FEV1/FVC en varones (0,53) y en mujeres (0,52).

Tabla 4.

Comparación de los valores de z-scores de las diferentes variables espirométricas según el sexo. FEV0,5 calculado según las ecuaciones All ages. Datos expresados como media (DS)

  Varones  Mujeres 
FVC z-score  –0,28 (0,99), n = 117  –0,42 (0,97), n = 147  0,26 
FEV1 z-score  0,11 (0,96), n = 118)  –0,06 (1,00), n = 139  0,16 
FEV1/FVC z-score  0,53 (0,67), n = 101  0,52 (0,76), n = 127  0,96 
FEV0,75 z-score  0,07 (1,00), n = 136  –0,07 (0,99), n = 164  0,21 
FEV0,75/FVC z-score  0,49 (0,82), n = 114  0,43 (0,88), n = 145  0,61 
FEF25-75 z-score  0,03 (0,90), n = 112  –0,10 (0,98), n = 142  0,30 
FEF75 z-score  0,41 (0,92), n = 112  0,42 (1,04), n = 141  0,92 
FEV0,5 z-score  –0,10 (0,84), n = 141  0,17 (0,81), n = 169  0,46 

DS: desviación estándar; n: número de individuos.

En la figura 2 se observa como el cociente FEV0,75/FVC muestra una discreta relación con la edad (r = 0,24, p = 0,001) estando su valor, salvo en 7 niños, comprendido entre 0,8 y 1. La figura 3 muestra la comparación de las medias de los valores de FVC, FEV1, FEV0,75 y FEF25-75% expresados como porcentaje respecto al teórico según la edad, utilizando las ecuaciones GLI-2012, All ages y CANDELA. Se observa un mejor ajuste a nuestra población con las ecuaciones All ages y GLI-2012, observándose valores más desviados del 100% respecto al teórico con las ecuaciones CANDELA especialmente a los 3 y 4 años de edad.

Figura 2.
(0,09MB).

Valores de FEV0,75/FVC en relación con la edad. La línea continua representa la línea de regresión y las líneas discontinuas el intervalo de confianza del 95% de la línea de regresión.

Figura 3.
(0,2MB).

Comparación de las medias de los valores de FVC, FEV1, FEV0,75 y FEF25-75% expresados como porcentaje respecto al teórico según la edad, en los niños de nuestra población, utilizando las ecuaciones GLI-2012, All ages y CANDELA.

Discusión

Nuestros resultados indican que las ecuaciones GLI-2012 y All ages para el FEV0,5 son adecuadas para los niños españoles de raza caucásica en edad preescolar. El 81,6% de los preescolares entre 3 y 6 años fueron capaces de realizar una espirometría de calidad para valorar el FEVt y el 69,5% una espirometría con meseta y FVC correcto.

Durante muchos años el criterio más extendido para la interpretación de las espirometrías ha sido la utilización de valores de referencia locales representativos de la población en que se van a utilizar, seleccionando sujetos del mismo grupo de edad y raza, y utilizando diferentes ecuaciones para los distintos grupos etarios: de 3 a 6 años, 6-7 a 18-19 años y edad adulta. En España, los valores recomendados actualmente en niños preescolares son las ecuaciones CANDELA12. A partir de los 7 años de edad, es necesario cambiar a otras ecuaciones de referencia, habitualmente las de Casan et al.27, lo que puede provocar saltos y discontinuidad en los valores, que pueden conducir a errores en la interpretación14.

La utilización de las ecuaciones GLI-201217 permitirá seguir aplicando estas ecuaciones cuando los niños cumplan los 7 años de edad y también durante toda su edad adulta. Será importante para ello continuar la validación de las ecuaciones GLI-2012 en edades posteriores. Desde su publicación, se han validado en niños británicos de diferentes etnias de 5 a 11 años28, en población caucásica entre 4 y 80 años de edad en Australia y Nueva Zelanda20, y en población noruega entre 12 y 90 años29. Sin embargo, en Alemania en población entre 4 y 19 años de edad se observó un buen ajuste para niños menores de 10 años, pero desviaciones algo elevadas en varones adolescentes30. También se han observado desviaciones sistemáticas en adultos en estudios realizados en Finlandia31. Esto sugiere que en algunos rangos específicos de edad y en ciertas poblaciones el ajuste de las ecuaciones GLI-2012 puede no ser perfecto. Por ello, es conveniente realizar estos trabajos de validación antes de utilizarlas de modo sistemático. En nuestro caso, hemos visto que las ecuaciones GLI se adaptan mejor a nuestra población que las ecuaciones CANDELA, especialmente en los niños de 3 y 4 años en que las ecuaciones CANDELA sobrevaloran los porcentajes respecto al valor teórico.

El enfoque estadístico utilizado para desarrollar las ecuaciones GLI-2012 tiene la ventaja de que toma en cuenta el rango de variabilidad con la edad que es mayor en los sujetos más jóvenes y de más edad. La expresión de los resultados como z-scores y la definición precisa de límites inferiores de la normalidad para cada edad permite una mejor catalogación de los resultados18. Como se observa en nuestros resultados, el cociente FEVt/FVC (fig. 2) es mayor que en los adultos, por lo que es necesario disponer de ecuaciones que definan con precisión los límites de la normalidad en cada edad y no utilizar límites fijos como 0,7, lo que llevaría a un infradiagnóstico, ya que a estas edades el límite inferior de la normalidad es superior.

Nuestro estudio confirma que en niños preescolares sin entrenamiento previo es posible obtener espirometrías de calidad. El porcentaje de éxitos (81,6% para FEVt y 69,5% para FVC) es similar al de estudios previos32. El parámetro que con menos frecuencia fueron capaces de realizar los niños fue un PEF bien definido, aunque este parámetro no se considera esencial para analizar los datos obtenidos, seguido de la realización de una meseta adecuada y de la dificultad para obtener una buena repetibilidad. En los niños de 3 años fue en los que la repetibilidad fue más baja (76%).

En nuesto estudio se obtuvo un FEV1 válido en el 67,6% de los niños, un FEV0,75 válido en el 78,9% y un FEV0,5 válido en el 81,6%, datos similares a los de Neve et al.33, que obtuvieron un 69, un 82 y un 99%, o a los de Santos et al.34, que obtuvieron un 65, un 86 y un 88%, respectivamente.

El grupo promotor del GLI35 recomienda utilizar en los niños preescolares de 3 a 6 años exclusivamente el FEV0,75 y es el que han incluido finalmente en sus aplicaciones de cálculo. Recomiendan reservar el FEV0,5 para los lactantes y emplear el FEV1 a partir de los 7 años de edad35. Debido a los cambios en el crecimiento posnatal de los pulmones, las vías aéreas son relativamente grandes en relación con el volumen pulmonar y los pulmones se vacían de aire con la espiración forzada en los lactantes en un tiempo muy corto, menor a 1 s por lo que el FEV0,5 reflejaría bien la función de las vías aéreas centrales y periféricas en los niños de menos de 2 años. En los preescolares, la salida de aire sería algo más lenta y se alcanzarían volúmenes pulmonares bajos algo más tarde, por lo que se propone que FEV0,75 sería más sensible para reflejar las alteraciones de las vías centrales y periféricas. Por otro lado, el FEV1 se consigue en un porcentaje más bajo de casos, como ocurrió en nuestro estudio, y a menudo el valor de FEV1 es muy similar al del FVC lo que puede limitar lo utilización en los niños preescolares35.

También argumentan que el FEV0,5 discrimina peor que el FEV0,75 entre preescolares sanos y preescolares con enfermedad pulmonar35. Sin embargo, aunque en algunos trabajos en niños preescolares el FEV0,75 ha sido más sensible para discriminar los niños con patología pulmonar que el FEV0,5, en otros estudios el FEV0,5 ha sido útil para discriminar la patología36 y probablemente este debate no está cerrado. Por este motivo, en nuestro estudio hemos validado también las ecuaciones GLI-2012 para el FEV1 y las ecuaciones All ages para FEV0,5, que en el momento de realización del estudio estaban disponibles en las utilidades informáticas publicadas por estos grupos.

Uno de los puntos fuertes de nuestro estudio es el establecimiento de unos criterios de inclusión que permiten la extrapolación a la población general de niños de 3 a 6 años de edad. No hemos excluido a niños con factores de riesgo tales como exposición al humo de tabaco, contaminación o historia de síntomas respiratorios leves, como haber presentado un episodio de bronquitis. Sí hemos excluido a aquellos niños con síntomas respiratorios más importantes, como ingresos hospitalarios o bronquitis de repetición y los niños que habían sido prematuros, que pueden influir claramente en los resultados37. Otros aspectos destacados son el seguimiento de forma estricta de los criterios internacionales de calidad para la realización de la espirometría en preescolares y el disponer de un tamaño de muestra suficiente. Una limitación de nuestro estudio es la inclusión solo de niños de etnia caucásica y de niños preescolares, lo que hace que no pueda considerarse extrapolable la validación de las ecuaciones GLI a otras razas o edades. Aunque el ajuste de las ecuaciones para la población global de estudio es muy bueno, en el análisis por subgrupos de edad hemos observado pequeñas desviaciones, aunque el tamaño de la muestra no estaba calculado para estos subanálisis.

En conclusión, nuestro trabajo indica que la realización de espirometrías válidas en niños preescolares es posible aplicando criterios de calidad estricta. Las ecuaciones GLI-2012 y All ages (para FEV0,5) se ajustan bien a los niños españoles preescolares de etnia caucásica, por lo que recomendamos su utilización en este grupo de edad. Es necesario avanzar en la validación posterior en otros grupos de edad y etnias para confirmar su utilización generalizada.

Financiación

Este trabajo fue realizado con la ayuda de una beca de la Fundació Catalana de Pneumologia (FUCAP).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Queremos agradecer a los directores y profesores de los colegios participantes por las facilidades dadas y por la colaboración para el reclutamiento de los niños. También especialmente a los padres y a los niños y niñas que participaron en el estudio.

Agradecemos especialmente los consejos y las orientaciones de la Prof. Janet Stocks durante el diseño y realización del estudio.

Appendix A
Anexo

Las ecuaciones GLI-2012 están disponibles para su consulta, junto con programas de utilidades para el cálculo de los valores de personas individuales o de grupos de datos en los siguientes enlaces: www.lungfunction.org y http://www.ers-education.org/guidelines/global-lung-function-initiative.aspx

Las ecuaciones All ages para FEV0,5 se consultaron en la página web www.growinglungs.org.uk, no disponible actualmente para su consulta, del grupo de trabajo Asthma UK Spirometry Collaborative Group y son las siguientes en nomenclatura Excel:

FEV0,5 varones

z-score FEV0,5 varones = (((FEV0,5 observado/M) – 1)/S)

M = EXP(–2,048 + 0,0156 * talla (cm) + 0,049 * edad (años))

S = EXP(–1,847 – 0,0005 * POTENCIA (edad (años);3))

FEV0,5 mujeres

z-score FEV0,5 mujeres = (((FEV0,5 observado/M) – 1)/S)

M = EXP(3,927 – 42,94 * POTENCIA (talla (cm); –0,5) + 0,000298 * POTENCIA (edad (años);3))

S = EXP(–1,745 – 0,004 * POTENCIA (edad(años);2))

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