En las últimas décadas ha habido un aumento importante en la esperanza de vida de la población. En edad superior a 70 años, la incidencia y mortalidad por carcinoma broncogénico (CB) es muy elevada y una de las cuestiones más debatidas en su cirugía es la edad como factor limitante. En concreto, se establece como materia de discusión la edad de 80 o más años, edad en la que se diagnostican un buen número de CB, muchos de ellos en estadios precoces y, por tanto, susceptibles de ser intervenidos con intención curativa. A pesar de que hay autores que han estudiado este tema y han concluido que los pacientes octogenarios pueden ser sometidos a una resección pulmonar con una morbimortalidad similar al del resto de la población2,4,5, es evidente que los pacientes ancianos tienen una mayor labilidad. Existen trabajos que dan cifras de mayor mortalidad, en estos pacientes de mayor edad, cuando son sometidos a una resección pulmonar mayor. El tema, por tanto, sigue estando a debate. Los resultados del estudio de Rodríguez et al. se hallan en concordancia con las series que no establecen diferencias de riesgo operatorio por la edad, demostrando una igualdad en cuanto a complicaciones postoperatorias cardiorrespiratorias y mortalidad4–6. No obstante, el modelo de regresión logística utilizado ha hallado diferencias significativas en cuanto al FEV1ppo%, lo que viene a confirmar que, al igual que en la población general, debe evitarse, en lo posible, la resección de mayor cantidad de parénquima que puede dar lugar a más incidencia de complicaciones postoperatorias y menor calidad de vida.

Otra cuestión muy importante a considerar, es la actitud de los pacientes ante la intervención. Hay pocos artículos que estudien a fondo esta cuestión, pero es un hecho cotidiano que los pacientes ancianos no afrontan igual la enfermedad que los más jóvenes y, a menudo, se preguntan sobre el auténtico valor de una cirugía invasiva teniendo una expectativa de vida limitada. Es importante, por tanto, una reflexión conjunta entre cirujano y paciente, hablando claramente de las complicaciones que pueden surgir y de la calidad de vida posterior esperable. La selección de los pacientes candidatos a una resección pulmonar mayor debe ser especialmente cuidadosa en los pacientes octogenarios4. A la hora de plantear la cirugía, las resecciones videotoracoscópicas pueden representar una mejoría en cuanto a las complicaciones postoperatorias y supervivencia de estos pacientes7,8. También se debe considerar la alternativa de realizar, siempre que sea posible, una resección sublobar o segmentectomía videotoracoscópica, intervención que ha demostrado muy buenos resultados en CB en estadios I de tamaño inferior a 2cm9,10.

La neumonectomía es una intervención que provoca una elevada incidencia de complicaciones y de mortalidad postoperatoria11,12, que supera, hasta en 3 veces, la de la lobectomía. Los problemas postoperatorios se centran, sobre todo, en la presencia de fístulas broncopleurales y en las complicaciones cardiorrespiratorias12. Una vez superada la etapa postoperatoria inmediata, la intervención da lugar a cambios fisiológicos que afectan, de forma importante, a la calidad de vida y mortalidad de los pacientes neumonectomizados, lo que ha sido puesto de manifiesto en diversos trabajos, especialmente en el estudio de Deslauriers et al.13. Resulta interesante analizar, de forma comparativa, la neumonectomía con la lobectomía en casos de CB en estadio IB. En la resección pulmonar en este tipo de tumores, puede entrar en juego la habilidad y experiencia quirúrgica del cirujano. Evitar la realización de una neumonectomía, utilizando técnicas conservadoras de parénquima, tipo angioplastia y broncoplastia puede resultar muy importante para la evolución futura del paciente14,15. Un paso más en este tipo de cirugía ha sido la utilización de injertos criopreservados. A pesar de ser procedimientos técnicamente complejos, no han tenido mayor morbimortalidad en los grupos que han publicado su experiencia16. De hecho, como también se señala en el artículo que comentamos, desciende el número de neumonectomías, conforme se va ganando experiencia en un Servicio3.

Hay, no obstante, algunas ocasiones en las que la neumonectomía es inevitable, como en situaciones en las que hay afectación hiliar o de la cisura mayor, que hace imposible la lobectomía. En estos casos, no solamente puede jugar como factor de mal pronóstico la intervención, sino que la propia invasión tumoral de la cisura es, a juicio de algunos autores, un factor de mal pronóstico, por tratarse de neoplasias de comportamiento más agresivo17,18.

Este segundo estudio que se comenta, entronca con el primero en una cuestión que también ha sido muy debatida en la literatura de la especialidad, la realización de neumonectomías en edad avanzada. Una mayor edad, y un menor FEV1, junto a una resección pulmonar completa, han producido una menor supervivencia y calidad de vida en la serie de Rodríguez et al. Este tema es interesante porque hay bastantes estudios que desaconsejan, de forma explícita, la realización de neumonectomías en pacientes octogenarios5, o las catalogan de muy alto riesgo4. Cobra también valor, en estos casos, la utilización de técnicas quirúrgicas de mínima invasión y las alternativas a la neumonectomía, ya comentadas.