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Vol. 51. Núm. 12.Diciembre 2015
Páginas e57-e60Páginas 611-666
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Vol. 51. Núm. 12.Diciembre 2015
Páginas e57-e60Páginas 611-666
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DOI: 10.1016/j.arbres.2014.11.002
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La estimulación nerviosa transcutánea disminuye el dolor del hombro ipsilateral postoracotomía. Estudio prospectivo aleatorizado
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Reduces Post-Thoractomy Ipsilateral Shoulder Pain. A Prospective Randomized Study
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2609
Pedro Esteban González
Autor para correspondencia
peg@usal.es

Autor para correspondencia.
, Nuria M. Novoa, Gonzalo Varela
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Clínico Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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Tabla 1. Variables demográficas de los pacientes incluidos en el estudio
Tabla 2. Datos registrados de dolor con la movilidad del hombro ipsilateral a la toracotomía del día del ingreso y los 3 días postoperatorios (PO) iniciales (mediana y rango)
Tabla 3. Grados de movilidad conseguida del hombro ipsilateral a la toracotomía del día del ingreso y los 3 días postoperatorios (PO) iniciales (moda y rango)
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Resumen
Objetivo

La posición del paciente durante la toracotomía axilar puede producirle alteraciones postoperatorias por dolor y disminución de la movilidad del hombro. En este estudio pretendemos evaluar si la aplicación de un programa estandarizado de analgesia mediante estimulación eléctrica transcutánea (TENS) disminuye el dolor e incrementa la recuperación de la movilidad de la articulación del lado intervenido en estos pacientes.

Método

Ensayo clínico monocéntrico aleatorizado simple ciego, en pacientes sometidos a resección pulmonar por minitoracotomía axilar sin sección muscular. Los pacientes fueron tratados durante 30min cada 8h con dispositivos TENS, desde el día siguiente a la intervención. Se realizaron registros del dolor y movilidad del miembro afectado todos los días a la misma hora durante los primeros 3 días postoperatorios. Para evaluar el dolor se utilizó una escala visual analógica, y para valorar la movilidad del hombro, un goniómetro. Los valores obtenidos se compararon entre los 2 grupos mediante un test no paramétrico.

Resultados

Se han incluido 50 casos, 25 en el grupo experimental y 25 en el grupo control. La edad media del grupo control es de 62,76años, y la del grupo expuesto, de 63,4años. No se han obtenido diferencias significativas en la movilidad del hombro en ninguno de los días postoperatorios. El dolor a la flexión del hombro durante los días segundo (p=0,03) y tercero (p=0,04) fue significativamente menor en los pacientes del grupo experimental.

Conclusiones

El uso de TENS disminuye el dolor a la flexión del hombro en pacientes sometidos a toracotomía axilar para resección pulmonar.

Palabras clave:
Dolor de hombro
Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea
Rango de movilidad del hombro
Toracotomía lateral sin sección muscular
Abstract
Objectives

The patient's position during an axillary thoracotomy can cause postoperative pain and decrease mobility of the ipsilateral shoulder. In this study, we assessed whether the implementation of a standardized analgesia program using transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) decreases local pain and improves ipsilateral shoulder mobility.

Method

Randomized, single-blind, single-center clinical trial of 50 patients who had undergone anatomical lung resection via axillary muscle-sparing thoracotomy. Patients were treated with TENS devices for 30minutes every 8hours, beginning on postoperative day 1. Pain and mobility of the affected limb were recorded at the same time on postoperative days1 through3. A visual analogue scale was used for pain assessment and shoulder mobility was assessed with a goniometer. Results were compared using a non-parametric test.

Results

Twenty-five patients were randomized to each group. Mean age of the control group was 62.7±9.3years and 63.4±10.2years in the experimental group. Shoulder mobility parameters were similar in both groups on all postoperative days. However, pain during flexion significantly decreased on day2 (P=.03) and day3 (P=.04) in the experimental group.

Conclusion

The use of TENS decreases pain from shoulder flexion in patients undergoing axillary thoracotomy for pulmonary resection.

Keywords:
Post-thoracotomy shoulder pain
Transcutaneous electrical nerve stimulation
Shoulder range of motion
Muscle-sparing thoracotomy
Texto Completo
Introducción

El dolor agudo postoperatorio aumenta el sufrimiento del paciente, pero además produce alteraciones fisiopatológicas que pueden aumentar la tasa de complicaciones postoperatorias, retrasar la recuperación y aumentar los costes hospitalarios. En el primer documento de consenso de dolor postoperatorio elaborado en España, en 20051, se define el dolor postoperatorio como «aquel que aparece como consecuencia del acto quirúrgico», pero a su vez se le da un sentido más amplio al término y se refiere al dolor perioperatorio, expresado este como «aquel dolor presente en un paciente quirúrgico a causa de una enfermedad previa, del procedimiento quirúrgico o de una combinación de ambos».

El dolor de hombro postoracotomía se caracteriza por ser ipsilateral, periarticular, difuso e independiente del dolor provocado por la toracotomía. Tiene un origen todavía no bien precisado, pues se ha relacionado con lesión muscular producida directamente con la toracotomía, la irritación pleural secundaria al procedimiento quirúrgico y con la reactivación de lesiones previas de la articulación2. Hasta un 75% de los pacientes sometidos a una toracotomía presentan dolor, de moderado a severo, a pesar de utilizar analgesia epidural en el periodo postoperatorio inmediato3.

Disponemos de varios y variados recursos para el control del dolor; fundamentalmente el tratamiento farmacológico, los bloqueos nerviosos y otras técnicas no farmacológicas que engloban la relajación, la acupuntura, la hipnosis y la estimulación nerviosa sensitiva transcutánea (TENS). Sin embargo, en el momento actual los pacientes siguen viendo alterada su calidad de vida inmediata postoperatoria por el dolor en el hombro pese a la utilización «más o menos estandarizada» de los diferentes recursos, sobre todo el farmacológico.

En este estudio hemos investigado si la utilización del TENS aplicado en un ensayo aleatorizado simple ciego es efectivo para disminuir el dolor postoracotomía en el hombro ipsilateral e incrementa la recuperación funcional de dicha articulación.

MétodoDiseño

Ensayo clínico aleatorizado, simple ciego, en pacientes sometidos a resección pulmonar en el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario de Salamanca mediante toracotomía axilar sin sección muscular.

Población

Se han incluido en el estudio, de forma prospectiva, un total de 50 pacientes programados para resección pulmonar entre febrero de 2013 y octubre de 2013 (fig. 1). Los casos se seleccionaron de acuerdo con los siguientes criterios: pacientes que fueran a ser intervenidos de resección pulmonar mayor que no precisara una resección de pared y en los que se realizó un abordaje mediante toracotomía axilar sin sección muscular. La elección de los pacientes tuvo lugar en la consulta externa previamente al ingreso por los cirujanos de la unidad. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado por su participación en el estudio, que había sido aprobado por el comité de ética hospitalario. Los criterios de exclusión fueron: haber recibido tratamiento de inducción con quimioterapia o radioterapia y presentar patología articular previa que impidiera la movilidad normal de la articulación del hombro. También se consideraron criterios de exclusión las contraindicaciones para el uso de TENS, tales como la presencia de un marcapasos y la infección de la herida quirúrgica.

Figura 1.
(0,08MB).

Diagrama de flujo del progreso de los sujetos a través del estudio.

Antes de la inducción anestésica, a todos los pacientes se les colocó un catéter epidural para analgesia intraoperatoria y postoperatoria, a nivel D5-D7. Para la analgesia se utilizó ropivacaína al 0,2% en perfusión continua a través del catéter a 6-8ml/h y se combinó con paracetamol y medicación antiinflamatoria no esteroidea (AINE) (ibuprofeno) o metamizol, dependiendo de la existencia de posibles alergias, pautados cada 8h. El catéter epidural se retiró a las 48h de la intervención. En algunos casos se añadió tramadol 50mg cada 8 o 12h por vía oral una vez retirado el catéter epidural.

La colocación del paciente en quirófano se realizó de forma estándar: decúbito lateral contralateral al hemitórax de la lesión; inducción de una zona de flexión a la altura de la apófisis xifoides; brazo declive apoyado en un reposabrazos con fijación en posición segura de la muñeca en flexión; brazo ipsilateral en abducción a 90 grados y con flexión del codo a 90-100 grados. El brazo se sujetó mediante cinchas, previa comprobación de la ausencia de tensión en la zona del hombro, y se aseguró la correcta posición de la mano para evitar lesiones del nervio radial (fig. 2).

Figura 2.
(0,18MB).

Posición estándar del paciente en quirófano.

Tras el procedimiento quirúrgico, todos los pacientes fueron extubados en la mesa de quirófano y trasladados a la sala de reanimación postoperatoria, donde iniciaron los ejercicios de fisioterapia postoperatoria como está planificado y publicado previamente por Varela et al.4 A las 24h del procedimiento todos los pacientes estaban levantados, caminando y realizando ejercicio aeróbico en cicloergómetro sin carga durante 15min, 2 veces al día.

Materiales

Para realizar el estudio se utilizaron dispositivos Apex® DIGI-COMBO, que proporcionan una onda bifásica asimétrica, con una frecuencia de 80Hz y una anchura de impulsos de 120μs. Se colocaron 4 electrodos autoadhesivos reutilizables, sin látex, con gel de larga duración, de 50×50cm, con película de carbono marca Key Life S.L., que fueron colocados de la siguiente manera: 2 electrodos a ambos lados de la incisión quirúrgica (a 2cm de la herida) y otros 2 en el hombro, uno en la cara anterior y el otro en la cara posterior (fig. 3).

Figura 3.
(0,18MB).

Posición del TENS.

Aleatorización y protocolo de tratamiento

Los pacientes fueron asignados al grupo control o al grupo experimental utilizando una serie de números aleatorios creada en Excel® a tal propósito. La asignación de pacientes se realizó respetando el orden de ingreso en la planta de hospitalización el día de su llegada para ser intervenidos. La consulta de la serie de números se hizo de tal forma que se desconocía la asignación del siguiente paciente hasta el momento de su ingreso.

Durante el tiempo de estudio, los pacientes siguieron el mismo protocolo general de fisioterapia perioperatoria4, que no incluye movilización activo-asistida específica del hombro. El protocolo de electroestimulación TENS para ambos grupos fue de 30min, pautados cada 8h, desde el día siguiente a la intervención quirúrgica. A los pacientes del grupo control se les colocó un dispositivo manipulado para no emitir corriente, pero indistinguible del dispositivo estándar. El fisioterapeuta que desarrolló la investigación fue el encargado de realizar las medidas pre y postoperatorias y de la colocación del TENS.

Variables registradas

Se registraron las siguientes variables demográficas para caracterizar la población de estudio: edad, sexo, peso y altura.

En el momento del ingreso a todos los pacientes se les realizó una valoración inicial que consistió en un estudio del hombro problema dirigido a medir la amplitud articular en flexión, rotación interna y externa y abducción mediante un goniómetro, y se midió la intensidad del dolor usando una escala analógica visual milimetrada (EVA: rango 0-10) en cada movimiento.

A partir de las primeras 24h poscirugía se realizó un registro diario, durante los 3 primeros días y a la misma hora, del dolor y de la movilidad del hombro problema, utilizando el goniómetro y la EVA. Todos estos registros de dolor, flexión, rotación interna y externa y abducción del hombro ipsilateral a la cirugía forman el grupo de las variables de estudio.

Análisis de los datos

Estudio descriptivo y comparativo mediante pruebas paramétricas o no paramétricas de las variables demográficas y de las variables de estudio según fuera apropiado una vez realizado el análisis de ajuste a la normalidad. Los estudios comparativos se realizaron utilizando pruebas paramétricas o no paramétricas dependiendo de la distribución de la variable analizada. El estudio se realizó mediante el paquete estadístico Stata 12.1.

Resultados

Se incluyeron un total de 50 pacientes, 25 en cada grupo del estudio. Las características demográficas recogidas son estadísticamente similares entre los grupos (tabla 1). Es destacable que el 80% de los pacientes de la serie son varones. Todos los pacientes cumplieron el protocolo completo de tratamiento. No hubo complicaciones, intolerancias ni otros problemas que obligaran a suspender la intervención con el TENS en ninguno de los 50 enfermos.

Tabla 1.

Variables demográficas de los pacientes incluidos en el estudio

  Grupo control  Grupo TENS  pa 
Varones  19  21  0,72 
Edad  62,76  63,4  0,8 
Peso (kg)  71,9  74,9  0,43 
Altura (m)  1,64  1,67  0,16 
Índice de masa corporal  26,6  26,6  0,97 
a

Estudio comparativo realizado mediante prueba T de Student.

Los valores del dolor y de la movilidad del hombro postoperatorios fueron similares en los 2 grupos (tablas 2 y 3), excepto en la intensidad del dolor a la flexión en los días 2 y 3 postoperatorios, que mostraron ser significativamente menores en los pacientes dentro del grupo experimental (fig. 4).

Tabla 2.

Datos registrados de dolor con la movilidad del hombro ipsilateral a la toracotomía del día del ingreso y los 3 días postoperatorios (PO) iniciales (mediana y rango)

Intensidad de dolor  Grupo control  Grupo TENS  pa 
Flexión al ingreso  0,31 
Flexión día 1 PO  1 (0-6)  0 (0-7)  0,59 
Flexión día 2 PO  1 (0-7)  0 (0-5)  0,03 
Flexión día 3 PO  1 (0-6)  0 (0-6)  0,04 
Abducción al ingreso 
Abducción día 1 PO  0 (0-6)  0 (0-8)  0,9 
Abducción día 2 PO  1 (0-5)  0 (0-8)  0,07 
Abducción día 3 PO  0 (0-6)  0 (0-9)  0,1 
Rotación interna al ingreso  0 (0-2)  0,15 
Rotación interna 1 PO  0 (0-6)  0 (0-8)  0,72 
Rotación interna 2 PO  0 (0-6)  0 (0-4)  0,49 
Rotación interna 3 PO  0 (0-3)  0 (0-3)  0,75 
a

Comparación establecida mediante la prueba U de Mann-Whitney.

Tabla 3.

Grados de movilidad conseguida del hombro ipsilateral a la toracotomía del día del ingreso y los 3 días postoperatorios (PO) iniciales (moda y rango)

  Grupo control  Grupo TENS 
Grados de flexión al ingreso  180 (180-180)  180 (180-180) 
Flexión día 1 PO  180 (100-180)  180 (160-180) 
Flexión día 2 PO  180 (150-180)  180 (160-180) 
Flexión día 3 PO  180 (180-180)  180 (160-180) 
Grados de rotación externa al ingreso  90 (90-90)  90 (90-90) 
Rotación externa día 1 PO  90 (90-90)  90 (85-90) 
Rotación externa día 2 PO  90 (80-90)  90 (90-90) 
Rotación externa día 3 PO  90 (85-90)  90 (90-90) 
Grados de rotación interna al ingreso  90 (85-90)  90 (90-90) 
Rotación interna día 1 PO  90 (80-90)  90 (85-90) 
Rotación interna día 2 PO  90 (85-90)  90 (85-90) 
Rotación interna día 3 PO  90 (85-90)  90 (85-90) 
Grados de abducción al ingreso  120 (120-120)  120 (120-120) 
Abducción día 1 PO  120 (100-120)  120 (80-120) 
Abducción día 2 PO  120 (80-120)  120 (100-120) 
Abducción día 3 PO  120 (100-120)  120 (100-120) 

Comparación establecida mediante la prueba U de Mann-Whitney. Todas las comparaciones fueron estadísticamente no significativas (p>0,9).

Figura 4.
(0,08MB).

Gráfico comparativo que muestra la distribución de los valores de dolor en los 3 días postoperatorios al realizar la flexión del hombro.

Discusión

En el presente estudio hemos investigado la disminución del dolor de la articulación del hombro y su recuperación funcional, desde un punto de vista dinámico, realizando un estudio analítico de los movimientos articulares del hombro: la flexión, la abducción y las rotaciones externa e interna. Los resultados indican que el empleo del TENS solo es útil a partir del segundo día postoperatorio y para un movimiento concreto: la flexión. Sin embargo, para este movimiento encontramos que la disminución en la escala de dolor es clínicamente relevante, lo que favorece la normalización de la actividad de los miembros superiores, implicada en multitud de movimientos y actividades de la vida diaria.

El origen del dolor de hombro postoracotomía todavía no está suficientemente aclarado. Se ha relacionado con varios mecanismos, y cada uno de ellos tiene un tratamiento específico. Las diferentes teorías se pueden resumir en 2 hipótesis bien diferenciadas: una que lo relaciona con el dolor por la inflamación pleural que transmite el nervio frénico2,5-8, y otra que tiene que ver con una lesión perioperatoria o reactivación de una lesión previa del hombro2,9-12 en sí mismo. El dolor referido por el nervio frénico está en relación con el procedimiento quirúrgico realizado y debería controlarse bien mediante analgesia epidural. Sin embargo, el que tiene que ver con una lesión en la articulación no debe responder a la analgesia epidural y debería responder mejor al tratamiento con AINE, entre otros fármacos. En nuestro caso, a todos los pacientes se les colocó un catéter para analgesia epidural y recibieron tratamiento antiinflamatorio además de la analgesia, a pesar de lo cual presentaron dolor en la movilización del hombro. Es indudable que la lesión de la musculatura de la pared torácica (dorsal ancho, serrato anterior y músculos pectorales) tiene una repercusión importante sobre el grado de dolor y limitación funcional del hombro por las acciones que realizan estos músculos sobre la movilidad de la extremidad superior13. En nuestro caso, dado el tipo de toracotomía realizada, solo podemos relacionar los cambios en la funcionalidad con la lesión del músculo serrato mayor. Por su inserción en la escápula es fundamental para la flexión de la extremidad superior, y es en este movimiento en el que conseguimos aliviar el dolor con la introducción de este sistema de analgesia. Se sabe que el TENS funciona mediante el bloqueo medular de los impulsos nociceptivos que son transmitidos por fibras lentas amielínicas utilizando la sobreestimulación producida por un impulso que se conduce por fibras mielinizadas y, por lo tanto, de transmisión mucho más rápida. Es lo que se conoce como la teoría del gate-control14.

El rango de dolor que refieren los pacientes puede llegar a ser alto puntualmente, pues varía entre 0 y 6 incluso en el tercer día postoperatorio. Aunque el dolor se presenta fundamentalmente en la flexión, algunos pacientes muestran dolor, en general de menor intensidad, con la realización de otros movimientos (tabla 2). Este dolor no está en relación con la lesión muscular producida por la cirugía y debe estar en relación con cualquiera de las otras teorías que se postulan.

Existen bastantes estudios que evalúan la efectividad del TENS en la reducción del dolor. Muchos de ellos han sido diseñados para valorar la disminución de los requerimientos de analgesia en presencia de dolor musculoesquelético. Johnson y Martinson15 publicaron recientemente un metaanálisis para valorar la eficacia del TENS en la disminución del dolor musculoesquelético crónico de cualquier localización. Incluyeron 38 trabajos con un total de 1.227 pacientes y demostraron una disminución del dolor muy importante (p<0,0005) en los individuos que habían recibido tratamiento con TENS frente al grupo placebo. Si nos referimos al dolor agudo postoracotomía, también encontramos estudios16-20 que avalan la eficacia del TENS en la disminución del dolor en el hemitórax intervenido, así como la disminución de la necesidad de analgesia y la mejora de otros parámetros, como los de la función respiratoria. Aunque la mayoría de los estudios demuestran beneficios, otros encuentran pocos efectos o resultados iguales con otras terapias. Stubbing y Jellicoe21 no encontraron cambios estadísticamente significativos en las necesidades de analgesia oral ni en las mediciones de peak-flow realizadas a los pacientes entre los grupos control y experimental en los que se utilizó el TENS. Benedetti et al.22, en un estudio que incluía 324 pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos de diferentes tipos, concluyeron que el TENS no era efectivo en el grupo sometido a una toracotomía posterolateral, pero sí en otros abordajes torácicos como la esternotomía media y la cirugía videotoracoscópica, que producen un dolor leve o moderado. En esa misma línea, Freynet y Falcoz23, en un trabajo posterior, encontraron que el TENS no era eficaz para controlar el dolor como único agente analgésico tras la toracotomía posterolateral, pero que era muy útil para el control del dolor tras un abordaje con minitoracotomía sin sección muscular o tras procedimientos videoasistidos. Estos autores encontraron una disminución en las necesidades de opiáceos, mejoras en las mediciones de la capacidad vital forzada y mejoras en los grados de movilización del tórax y del hombro.

Tras una exhaustiva búsqueda no hemos encontrado trabajos que analicen específicamente la eficacia del TENS en el dolor de hombro postoracotomía, por lo que no es posible comparar nuestros resultados con otros trabajos publicados, lo que hace de este un estudio muy novedoso. De los datos recogidos hay que resaltar especialmente un aspecto: que el rango de amplitud articular está muy poco afectado en nuestros pacientes desde el día 1 postoperatorio. Reeve et al.24, en un estudio aleatorizado, analizaron, entre otros parámetros, la influencia de la fisioterapia perioperatoria en la movilización del hombro. Los pacientes del grupo experimental realizaron ejercicios de fisioterapia específica sobre el hombro dentro de un protocolo más amplio de intervenciones. Los ejercicios se iniciaron antes de la cirugía, se mantuvieron en el postoperatorio inmediato y se instruyó a los pacientes para que los siguieran haciendo después del alta. Del análisis de los datos, los autores concluyen que la inclusión de un programa específico de fisioterapia mejora el dolor general y el del hombro específicamente, pero no encontraron diferencias en la amplitud de los movimientos de la extremidad superior, en su fuerza ni en la calidad de vida general evaluada entre grupos. Sin embargo, al analizar sus tablas, llama la atención que la amplitud de movimientos que demuestran los enfermos incluidos es mucho menor que el que nosotros hemos registrado (tabla 3). No tenemos una clara explicación para este hallazgo, que quizá pudiera estar en relación con la pauta analgésica general utilizada, que los autores del otro trabajo24 no especifican.

Este estudio tiene algunas limitaciones que deben ser comentadas. La primera es que incluye una muestra pequeña de pacientes. Sin embargo, al tratarse de un diseño aleatorizado y ciego para el paciente, y ser los grupos similares, sus conclusiones son muy robustas. La segunda limitación está en la pequeña variabilidad que se produce al posicionar los pacientes en quirófano. Esta variable no se puede controlar, salvo que sea siempre la misma persona la que posiciona al paciente, y puede influir en el grado de dolor que muestran los pacientes en el postoperatorio. La tercera limitación a tener en cuenta es la subjetividad que existe en la percepción y la manifestación del dolor. Este problema no puede ser resuelto completamente, aunque la escala analógica de dolor empleada está ampliamente validada.

Como conclusión, el uso de TENS disminuye el dolor a la flexión del hombro en pacientes sometidos a toracotomía axilar, y ha pasado a formar parte de los recursos para el tratamiento postoperatorio de nuestros pacientes. Se podría investigar si este resultado influye en la calidad de vida postoperatoria de los pacientes, ya que la flexión de hombro está implicada en la mayoría de los movimientos de la vida diaria.

Conflicto de intereses

Los autores declaramos que no tenemos ningún conflicto de intereses que pueda causar algún sesgo en el trabajo adjunto.

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