Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 52. Núm. 9.Septiembre 2016
Páginas 453-498
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
2315
Vol. 52. Núm. 9.Septiembre 2016
Páginas 453-498
Original
DOI: 10.1016/j.arbres.2016.02.005
Análisis coste-efectividad del tratamiento con presión positiva continua de la vía aérea en el síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS) moderado-grave
Cost-effectiveness of Continuous Positive Airway Pressure Treatment in Moderate-Severe Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Visitas
2315
Raquel Catalàa,
Autor para correspondencia
raqcatala@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Renata Villorob, María Merinob, Sandra Sangenísa, Lluís Colomésc, Salvador Hernández Flixa, Luis A. Pérez de Llanod
a Unidad del Sueño, Sección de Neumología, Hospital Universitari Sant Joan, Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili, Reus, Tarragona, España
b Instituto Max Weber, Madrid, España
c Innovació i Docència, Grup SAGESSA-GINSA, Hospital Universitari Sant Joan, Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili, Reus, Tarragona, España
d Servicio de Neumología, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España
Este artículo ha recibido
2315
Visitas
Información del artículo
Resumen
Texto Completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (7)
Tabla 1. Conceptos y definiciones relevantes
Tabla 2. Descripción del estado clínico de los pacientes antes de iniciar el tratamiento con CPAP
Tabla 3. Parámetros clínicos y de calidad de vida en año previo y año posterior al tratamiento con CPAP, y comparación entre pacientes cumplidores y no cumplidores
Tabla 4. Evolución del consumo de recursos sanitarios y no sanitarios tras un año de tratamiento con CPAP, según gravedad de SAHS
Tabla 5. Evolución de los costes anuales por paciente en euros (€) según gravedad de SAHS
Tabla 6. Resultados de coste-efectividad, primer año de uso de CPAP
Tabla 7. Proyección del RCEI tras el segundo año de uso de la CPAP, análisis de sensibilidad
Mostrar másMostrar menos
Resumen
Introducción

El síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS) supone un gran impacto socioeconómico. El objetivo de este estudio es evaluar el coste-efectividad del tratamiento del SAHS con presión positiva continua de la vía aérea superior (CPAP) y estimar la influencia que tiene el cumplimiento de la CPAP.

Métodos

Estudio retrospectivo de «casos cruzados» de 373 pacientes SAHS tratados con CPAP. Se calcularon variaciones en costes, puntuación en el test de Epworth y calidad de vida relacionada con la salud (cuestionario EQ-5D) entre el año previo al tratamiento y el año después del mismo. Se estimó la ratio de coste-efectividad incremental (RCEI) para el primer año de tratamiento y se realizó una proyección para el segundo año bajo distintos escenarios de efectividad y costes.

Resultados

La puntuación de la escala visual analógica del cuestionario EQ-5D aumentó en 5 puntos y el test de Epworth disminuyó en 10 puntos al año del tratamiento con CPAP, con una ganancia media en años de vida ajustados por calidad (AVAC) de 0,05 por paciente y año (p<0,001): 0,07 en cumplidores y –0,04 en no cumplidores. La RCEI fue de 51.147€/AVAC durante el primer año de tratamiento con CPAP y de 1.544€/AVAC el segundo año.

Conclusión

El tratamiento con CPAP en pacientes con SAHS moderado-grave mejora la calidad de vida de los pacientes cumplidores y es coste-efectivo a partir del segundo año.

Palabras clave:
Apnea del sueño
Presión positiva continua de vías aéreas
Análisis coste-efectividad
Calidad de vida
Abstract
Introduction

The socioeconomic impact of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) is considerable. The aim of this study was to evaluate the cost-effectiveness of treating OSAHS with continuous positive airway pressure (CPAP) and the impact of CPAP compliance.

Methods

This was a retrospective, case-crossover study of 373 patients with OSAHS receiving CPAP. We compared changes in costs, Epworth score and health-related quality of life (EQ-5D questionnaires) between the year before treatment and the year after treatment. The incremental cost-effectiveness ratio (ICER) for the first year of treatment was estimated, and projections were made for the second year, using different effectiveness and cost scenarios.

Results

The visual analog scale score for the EQ-5D questionnaire increased by 5 points and the Epworth score fell by 10 points during the year of CPAP treatment. Mean gain in quality-adjusted life years (QALY) was 0.05 per patient per year (P<.001): 0.07 among compliers and –0.04 among non-compliers. ICER was €51,147/QALY during the first year of CPAP treatment and €1,544/QALY during the second year.

Conclusion

CPAP treatment in patients with moderate-severe OSAHS improves the quality of life of compliant patients, and is cost-effective as of the second year.

Keywords:
Sleep apnea
Continuous positive airway pressure
Cost-effectiveness analysis
Quality of life
Texto Completo
Introducción

El síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) es una enfermedad que afecta al 2-4% de la población general de mediana edad1. Más de 7millones de españoles presentan factores de riesgo para padecerla2,3. Su presencia se ha relacionado con un aumento en el desarrollo y la incidencia de alteraciones metabólicas y enfermedades cardiovasculares como hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, ictus y muerte súbita4-6, así como con un incremento en la siniestralidad laboral, doméstica y de tráfico7,8, siendo considerado un problema de salud pública con un elevado coste económico.

La continua mejoría en el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad tan prevalente como el SAHS hace previsible un aumento del gasto sanitario en los años venideros, que podría ser compensado por una disminución de complicaciones cardiovasculares y pérdida de productividad laboral a largo plazo.

La presión positiva continua de la vía aérea superior (CPAP) es el tratamiento de elección en la mayoría de los enfermos de SAHS. No es un tratamiento curativo, y su aplicación debe ser continuada e indefinida9. Tanto el diagnóstico del SAHS como el tratamiento con CPAP conllevan costes para el sistema sanitario, pero se consideran fundamentales, puesto que no diagnosticar ni tratar a los pacientes SAHS supone un consumo de recursos 2-3 veces mayor que el de la población general10. Por otro lado, existen diversos estudios publicados sobre el impacto positivo, tanto a corto como a largo plazo, que tiene el tratamiento con CPAP sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) del paciente, aunque todos ellos se basan en grupos pequeños de pacientes11-14.

Los estudios de coste-efectividad de la terapia con CPAP en el SAHS estiman si el coste del tratamiento con CPAP se ve compensado por una mejora en los síntomas y/o la calidad de vida de los pacientes. Diversos estudios han demostrado que el uso de la CPAP es coste-efectivo frente a otras intervenciones terapéuticas, simulando el curso de la enfermedad y el uso de recursos a través de modelos de Markov basados en revisiones de literatura y fuentes secundarias15-17.

El objetivo principal de este estudio es analizar el coste-efectividad del tratamiento con CPAP en pacientes diagnosticados con SAHS después de un año de tratamiento, utilizando datos primarios, y prever el impacto a los 2 años de tratamiento. El objetivo secundario es estimar la posible influencia que tiene el cumplimiento del paciente sobre los resultados de coste-efectividad del tratamiento con CPAP.

Material y métodosPoblación y diseño del estudio

Estudio retrospectivo, observacional, de «casos cruzados» que incluyó a los pacientes diagnosticados de SAHS y tratados con CPAP entre enero de 2008 y febrero de 2012 en la Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño (UTRS) del Hospital Universitari Sant Joan de Reus, con un mínimo de un año de seguimiento. Se definió como «periodo caso» los 365días que siguieron al diagnóstico clínico del SAHS y como «periodo control» los 365días que lo antecedieron. De los 1.790pacientes atendidos en la UTRS por sospecha de SAHS, finalmente se incluyeron 373pacientes con SAHS moderado o grave tratados con CPAP y cuyos cuadernos de recogida de datos (CRD) fueran válidos al inicio y al año de seguimiento (fig. 1). El estudio fue aprobado por el Comité de ética e investigación clínica del hospital (código 15-03-26/3aclaobs1).

Figura 1.
(0,15MB).

Diagrama de flujo del diseño del estudio

* Diagnóstico del SAHS mediante PGCR hospitalaria en el 34,3% de los casos, ambulatoria en el 33,2% y PSG convencional vigilada en el hospital en el 32,4%.

PGCR: poligrafía cardiorrespiratoria; PSG: polisomnografía; SAHS: síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño.

Los criterios de exclusión fueron edad inferior a 18años, incapacidad psicofísica para realizar cuestionarios o negativa a contestarlos, síndrome de Cheyne-Stokes, indicación de uvulopalatofaringoplastia, obstrucción nasal importante que impidió el uso de la CPAP, embarazo, necesidad de ventilación mecánica invasiva e indicación de cirugía bariátrica.

El diagnóstico del SAHS se llevó a cabo mediante polisomnografía (PSG) convencional vigilada en el hospital o mediante poligrafía cardiorrespiratoria (PGCR), bien durante una noche en la UTRS, o bien de forma ambulatoria (tabla 1). La técnica y análisis se ajustaron a las normativas estandarizadas18,19. Se indicó tratamiento con CPAP en los pacientes diagnosticados de SAHS grave o en aquellos con SAHS moderado y patología cardiovascular asociada o somnolencia diurna. Estos ingresaron una noche en la UTRS, entre los 3 y 10 días del diagnóstico, para titular la presión efectiva mediante la CPAP automática o auto-CPAP20 (tabla 1). Todos los registros de autotitulación para determinar la presión óptima fueron realizados con ingreso hospitalario para evitar estudios fallidos y haciendo énfasis en el cumplimiento de un mínimo de 4h por noche. Este se estimó mediante el contador horario del generador.

Tabla 1.

Conceptos y definiciones relevantes

Variable  Definición 
Diagnóstico de SAHS
Pruebas  Se llevó a cabo mediante PSG convencional vigilada en el hospital (eXea; BITMED: Zaragoza, España) o mediante PGCR, bien hospitalaria, durante una noche en la UTRS (EXIM-Apnea; BITMED: Zaragoza, España), o bien domiciliaria (SibelHome; Sibel: Barcelona, España). La técnica y análisis se ajustaron a las normativas estandarizadas18,19 
Índice apnea-hipopnea (IAH)  Se calcula dividiendo el número total de apneas e hipopneas entre el tiempo total de sueño en la PSG o el tiempo total del registro en la PGCR. Se mide en eventos/hora e indica la gravedad del SAHS: leve ≥5 y <15; moderado ≥15 y <30; grave ≥30 
Otros parámetros  Saturación de oxígeno arterial (SaO2) media y mínima, porcentaje de tiempo en que la SaO2 fue menor del 90% (CT90) 
Tratamiento con CPAP
Indicaciones  Pacientes diagnosticados de SAHS severo, SAHS moderado con patología cardiovascular asociada o somnolencia diurna 
Calibración  Ingreso de una noche en la UTRS, entre los 3 y 10 días del diagnóstico. Se utilizó auto-CPAP (Goodknight 420G; Covidien-Nellcor and Puritan Bennett: Bouldar, EE.UU.), que tiene unos resultados similares a los que se obtienen por titulación con PSG convencional20 
Cumplimiento  Se computó dividiendo el número de horas de utilización, obtenido del contador horario del generador, por el número de días de tratamiento. Se consideró una buena cumplimentación (cumplidores) ≥4h/día 
Efectos secundarios  Efectos como congestión nasal, irritación cutánea, sequedad faríngea, conjuntivitis o epistaxis fueron autorreportados por los pacientes 
Evaluación de la CVRS
EuroQol-5D (EQ5D)21  Permite, a través de autopercepción del estado de salud en 5 dimensiones (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor o malestar y ansiedad o depresión), cada una con 3 niveles de gravedad, obtener de forma indirecta los AVAC16-18. Estos miden la CVRS en una escala de 0 a 1, donde 1 corresponde a un año con la mejor salud imaginable posible. El EQ5D incluye, además, una escala visual analógica (EVA) en la que el entrevistado valora su salud mediante un termómetro, proporcionando un valor entre 0 y 100, siendo estos el peor y el mejor estado de salud imaginable, respectivamente 
Test de Epworth (ESS)24  Valora el grado de somnolencia diurna. Se consideró hipersomnia excesiva cuando la puntuación fue superior a 12 
Costes
Costes directos sanitarios  Son aquellos directamente sufragados por el CatSalut. Incluyen el tratamiento y todas las atenciones médicas por enfermedad y por accidente de tráfico: consultas médicas, asistencia en urgencias u hospital de día, ingresos hospitalarios y en UCI, pruebas diagnósticas del SAHS, calibración de CPAP (solo el primer año) y mantenimiento anual de CPAP 
Costes directos no sanitarios  Los costes directos no sanitarios incluyen el coste asociado al transporte de los pacientes (solventado por los pacientes o sus familiares) en relación con la obtención de servicios sanitarios y los costes de las atenciones médicas por accidente laboral cubiertas por mutua privada 
Costes indirectos  Coste asociado a los días de absentismo laboral por visitas médicas, ingresos hospitalarios y urgencias, en personas en situación laboral activa. El cálculo del coste se hizo desde un enfoque de capital humano imputando el salario medio que percibe la persona en un día20. A partir de la Encuesta de Estructura Salarial del Instituto Nacional de Estadística26, se asignaron salarios brutos promedio según tramos de edad y sexo para la comunidad autónoma de Cataluña a cada día de absentismo laboral 
Costes totales  Suma de los costes directos sanitarios, costes directos no sanitarios y costes indirectos. 
Ratio de coste-efectividad incremental (RCEI)  Estima el coste adicional anual del CPAP que habría que desembolsar por AVAC ganado tras el tratamiento. Se calcula como RCEI=(C2-C1) / (E2-E1), donde C1 y E1 representan los costes totales y la efectividad en el momento 1 (1: año previo al tratamiento con CPAP; 2: año posterior). Se calculó la RCEI para el primer año, y se realizó una estimación de la RCEI para los primeros 2 años después del inicio del tratamiento, tanto desde la perspectiva del CatSalut, que incluye solamente los gastos relacionados con la atención sanitaria pública, como desde la perspectiva social, que incluye los gastos sufragados por el paciente y las pérdidas de productividad. El año base para los costes fue el 2013 

AVAC: año de vida ajustado por calidad; CatSalut: Servei Català de la Salut; CPAP: presión positiva continua de la vía aérea superior; CT90: porcentaje de tiempo en que la SaO2 es menor del 90%; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; EVA: escala visual analógica; PGCR: polisomnografía CR; PSG: polisomnografía; RCEI: ratio de coste-efectividad incremental; SAHS: síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño; SaO2: saturación de oxígeno arterial; UTRS: unidad de trastornos respiratorios del sueño.

Desarrollo del estudio

Se utilizó un CRD para anotar los antecedentes clínicos del paciente, sus factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, HTA, dislipemia), los eventos cardiovasculares (ECV) (ictus, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arritmias, otros), cáncer, la utilización de recursos sanitarios (pruebas diagnósticas, visitas al médico, visitas a urgencias y hospitalizaciones), las pérdidas de productividad laboral y los síntomas relacionados con el SAHS durante el año previo y posterior al diagnóstico de la enfermedad. Todos los datos fueron obtenidos de la historia clínica electrónica.

Los diagnósticos registrados en el periodo control corresponden a toda la vida anterior del paciente, excepto los ECV y el diagnóstico de cáncer (solo se recogieron los del año previo), y los registrados en el periodo caso corresponden a nuevos diagnósticos.

Para la evaluación de la CVRS, los pacientes cumplimentaron la versión española del cuestionario EuroQol-5D (EQ5D)21 antes y después del tratamiento con CPAP, que incluye tanto una escala visual analógica (EVA), que va de 0 a 100 —donde 100 es la mejor calidad de vida imaginable— como un índice de utilidad que va de 0 a 1 (donde 1 representa una utilidad o calidad de vida perfecta, cuyo equivalente anual es un AVAC y 0 representa la peor calidad de vida imaginable, equivalente a la muerte y a 0 AVAC anuales)22,23. Asimismo, los pacientes cumplimentaron la versión española del test de Epworth (ESS) para valorar su grado de somnolencia diurna24.

Asignación de costes

Se calcularon los costes totales generados durante el año previo al diagnóstico y el año posterior al mismo. Los costes totales se refieren a la suma de los costes directos sanitarios, los costes directos no sanitarios y los costes indirectos25,26. Los costes sanitarios corresponden a los del Servei Català de la Salut (CatSalut) para el año 2013. En el primer año de tratamiento incluyen: diagnóstico de SAHS (358,52€); ingreso hospitalario para calibración de CPAP (2.223,05€) y mantenimiento anual de la CPAP según la empresa suministradora adjudicataria tras concurso público para dicha provisión (335,8€). En total representan 2.917,37€ por paciente. El coste de la prueba diagnóstica del SAHS es único en nuestra área, independientemente de si se realiza PSG, PGCR ambulatoria o en la UTRS; asimismo, el ingreso para la calibración de la CPAP nasal en esta área tiene el mismo coste que un alta hospitalaria convencional. La tabla 1 describe estos conceptos y también el de la ratio coste-efectividad incremental (RCEI). De acuerdo con los manuales de evaluación económica, hemos considerado que una práctica clínica es coste-efectiva cuando su RCEI sea menor que un determinado umbral de eficiencia. En este sentido se ha definido como umbral de eficiencia en el sistema sanitario español la cifra de 30.000€/AVAC27 o de 20.000-30.000£/AVAC para el Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)28.

Análisis estadístico

Se comparó la situación clínica, la calidad de vida, el grado de somnolencia y el gasto originado por paciente durante los periodos control y caso, y diferenciando entre cumplidores y no cumplidores. Se utilizó la prueba t para muestras relacionadas, con el objetivo de analizar una misma muestra de individuos en los periodos control y caso. Se estudiaron las diferencias estadísticamente significativas entre ambos momentos. Se utilizaron técnicas no paramétricas (por ej. prueba de Wilcoxon) en caso de no normalidad en determinadas variables. El límite de la significación estadística se situó en un valor de p<0,05.

Se calculó la RCEI comparando costes y AVAC entre el año previo y el primer año postratamiento, así como entre el año previo y el segundo año postratamiento. El segundo año de tratamiento no precisa la inclusión de los costes de diagnóstico ni de calibración de la CPAP. Puesto que no se han recogido datos a partir del segundo año, se plantean diferentes escenarios hipotéticos (análisis de sensibilidad), asignando un consumo de recursos un 10% inferior/superior al registrado para el primer año, y manteniendo constante el nivel de AVAC.

Los datos se analizaron con el programa SPSS versión 19.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE.UU.).

ResultadosDescripción demográfica, clínica y funcional de la muestra

Se incluyeron 373pacientes (15,5% mujeres, edad media 56,3±10,2 años) cuyas características clínicas y antropométricas se muestran en la tabla 2. El 65% estaba diagnosticado de HTA y el 35% tenía antecedentes de patología respiratoria. El diagnóstico del SAHS se llevó a cabo mediante PGCR hospitalaria en el 34,3% de los casos, ambulatoria en el 33,2% y PSG convencional vigilada en el hospital en el 32,4%. El índice apnea-hipopnea (IAH) medio registrado fue de 54,3±22,3 y el porcentaje de tiempo en que la SaO2 fue menor del 90% (CT90) de 27,3±23,3%.

Tabla 2.

Descripción del estado clínico de los pacientes antes de iniciar el tratamiento con CPAP

Variables  Total (n=373)  Cumplidores (n=309)  No cumplidores (n=64)  p* 
Edad (años)  56,3±10,2  56,5±10,1  55,6±11,1  NS 
Sexo (♀ / ♂) (%)  15,5 / 84,5  15,2 / 84,8  17,2 / 82,8  NS 
Perímetro de cuello (cm)  41,1±2,9  40,9±2,5  41,1±2,94  NS 
IMC (kg/m2)  30,9±3,3  30,87±3,4  31,05±NS 
Tabaquismo (sí / no / ex) (%)  35,1 / 30 / 34,9  32,4 / 31,1 / 36,6  48,4 / 25 / 26,6  <0,05 
Antecedente de cáncer (sí / no) (%)  8 / 92  7,4 / 92,6  10,9 / 89,1  NS 
Patología respiratoria (sí / no) (%)  34,9 / 65,1  33,3 / 66,7  42,2 / 57,8  NS 
EPOC (sí / no) (%)  25,2 / 74,8 
Asma (sí / no) (%)  4,6 / 95,4 
Secuelas TBC (sí / no) (%)  2,1 / 97,9 
Neumonía (sí / no) (%)  1,3 / 98,7 
TEP e HTP (sí / no) (%)  1,6 / 98,4 
HTA (sí / no) (%)  64,9 / 35,1  63,8 / 36,2  70,3 / 29,7  NS 
DM (sí / no) (%)  24,7 / 75,3  24,6 / 75,4  25 / 75  NS 
DLP (sí / no) (%)  44,8 / 55,2  46,6 / 53,4  35,9 / 64,1  NS 
ECV (solo año previo, sí / no) (%)  15,8 / 84,2  14,9 / 85,1  20,3 / 79,7  NS 
Cardiopatía isquémica (sí / no) (%)  5,6 / 94,4 
Insuficiencia cardiaca (sí / no) (%)  5,6 / 94,4 
Arritmias (sí / no) (%)  2,1 / 97,9 
Ictus (sí / no) (%)  1,6 / 98,4 
Otras (sí / no) (%)  0,8 / 99,2 
Depresión-ansiedad (sí / no) (%)  11 / 89 
Insomnio (sí / no) (%)  7,2 / 92,8 
Psicótropos (sí / no) (%)  19 / 81  17,8 / 82,2  25 / 75  NS 
IAH  54,3±22,3  53,7±22,3  57,3±22,1  NS 
SaO2basal diurna (%)  95±95,5±1,9  95,1±2,2  NS 
SaO2media (%)  90,8±3,3  91±3,3  90,1±3,6  NS 
SaO2mínima (%)  68,2±11,5  68,9±11,5  65,2±11,4  <0,05 
CT90 (%)  27,3±23,3  26,4±22,8  31,8±25,9  NS 

Los resultados se representan como media±DE o porcentajes.

CT90: porcentaje de tiempo en que la SaO2 fue menor del 90%; CPAP: presión positiva continua de la vía aérea superior; DLP: diagnosticados de dislipidemia; DM: diagnosticados de diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular (en los 12 meses anteriores al tratamiento con CPAP); EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: diagnosticados de hipertensión arterial; HTP: hipertensión pulmonar; IAH: índice de apnea-hipopnea; IMC: índice de masa corporal; NS: no significativa; SaO2: saturación de oxígeno arterial; TBC: tuberculosis; TEP: tromboembolismo pulmonar.

*

Los valores de p en negrita corresponden a la significación estadística de la diferencia entre cumplidores y no cumplidores.

Tratamiento con presión positiva continua de la vía aérea: cumplimiento. Diferencias entre cumplidores y no cumplidores

La presión media de la CPAP fue de 8,9±1,9cmH2O. Tras un año de tratamiento, la mediana de horas de uso diario fue 5,3±1,7h. Al año de seguimiento, 309pacientes (82,8%) fueron catalogados como cumplidores y 64 (17,2%) como no cumplidores (tabla 2), sin diferencias clínicas basales estadísticamente significativas entre ambos grupos, excepto en una mayor prevalencia de tabaquismo y una menor SaO2 mínima registradas entre los no cumplidores frente a los cumplidores (p<0,05).

Tratamiento con presión positiva continua de la vía aérea: efectos clínicos y de calidad de vida

La evolución clínica y de la calidad de vida de los pacientes respecto al periodo control se muestra en la tabla 3. El porcentaje de pacientes con ECV descendió del 15,8% al 5,1% en el total de la muestra (p<0,001) y del 14,9% al 0% entre los pacientes cumplidores (p<0,001), mientras que entre los no cumplidores aumentó de forma no significativa.

Tabla 3.

Parámetros clínicos y de calidad de vida en año previo y año posterior al tratamiento con CPAP, y comparación entre pacientes cumplidores y no cumplidores

  Total (n=373)Cumplidores (n=309)No cumplidores (n=64)p* 
  Año previo  Año posterior  Año previo  Año posterior  Año previo  Año posterior   
Nuevo Dx de cáncer (%)  3,8  2,6  9,4 
ECV (%)  15,8  5,1  <0,001  14,9  <0,001  20,3  29,7  NS 
Cardiopatía isquémica (%)  5,6  1,3  0,003  6,1  0,0  <0,001  3,1  7,8  NS 
Insuficiencia cardiaca (%)  5,6  1,9  0,014  5,2  0,0  <0,001  7,8  10,9  NS 
Arritmias (%)  2,1  1,1  NS  1,3  0,0  NS  6,3  6,3  NS 
Ictus (%)  1,6  0,3  NS  1,6  0,0  NS  1,6  1,6  NS 
Otras (%)  0,8  0,5  NS  0,6  0,0  NS  1,6  3,1  NS 
Efectos secundarios (%)  38,9  31,4  75,0  <0,001 
Ninguno (%)  61,1  68,6  25  <0,001 
Congestión nasal (%)  23,3  19,4  42,2  <0,001 
Irritación cutánea (%)  6,7  3,6  21,9 
Sequedad faríngea (%)  7,5  7,8  6,3 
Conjuntivitis (%)  1,3  0,6  4,7 
Epistaxis (%)  0,0 
Test de Epworth  13±3±<0,001  13±3±<0,001  13±6±<0,001  <0,001 
EVA  75±16  80±15  <0,001  75±15  83±13  <0,001  70±17  67±18  0,006  <0,001 
AVAC  0,79±0,28  0,84±0,24  <0,001  0,80±0,28  0,87±0,19  <0,001  0,74±0,32  0,70±0,36  0,010  0,001 

Los resultados se presentan como media±DE o porcentajes.

AVAC: años de vida ajustados a calidad; CPAP: presión positiva continua de la vía aérea superior; DLP: nuevos diagnósticos de dislipidemia; DM: nuevos diagnósticos de diabetes mellitus; Dx: diagnóstico; ECV: evento cardiovascular; EVA: escala visual analógica; HTA: nuevos diagnósticos de hipertensión arterial; NS: diferencia no significativa.

*

Cumplidores vs. no cumplidores año posterior al tratamiento con CPAP.

El 38,9% de los pacientes declaró padecer algún efecto secundario (31,4% de cumplidores y 75% de no cumplidores, p<0,001), siendo los más frecuentes la congestión nasal (23,3%), la sequedad faríngea (7,5%) y la irritación cutánea (6,7%).

La salud autopercibida medida mediante la EVA del EQ5D aumentó en una media de 5 puntos (p<0,001) y los pacientes ganaron una media de 0,05AVAC (p<0,001). Además, la puntuación del test de Epworth disminuyó una media de 10 puntos (p<0,001). En todos los casos, los cumplidores obtuvieron datos significativamente mejores que los no cumplidores (p<0,001), quienes mostraron una pérdida de 0,04AVAC (tabla 3).

Dentro del grupo de no-cumplidores (n=64) se realizó un análisis de subgrupos por horas de cumplimiento (0 a <1h; 1 a <2h; 2 a <3h, y 3 a <4h). El análisis muestra que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos creados, ni con relación a la presencia, ausencia o tipo de efectos secundarios, ni en el nivel medio de AVAC.

Cambios en utilización de recursos y costes antes y después del tratamiento con presión positiva continua de la vía aérea

El tratamiento con CPAP llevó a una reducción significativa (p<0,001) del número de consultas, urgencias, hospitalizaciones y del número de días de trabajo perdidos por pacientes en situación laboral activa (tabla 4). Se comparó la utilización de recursos de pacientes graves y moderados (tabla 4). Tras un año de tratamiento, los costes medios de los cumplidores fueron significativamente inferiores a los de los no cumplidores: 3.357€ vs. 5.959€ (tabla 5). También se compararon los costes medios de pacientes graves y moderados (tabla 5).

Tabla 4.

Evolución del consumo de recursos sanitarios y no sanitarios tras un año de tratamiento con CPAP, según gravedad de SAHS

    Total (n=373)Cumplidores (n=309)No cumplidores (n=64)p
Cumplidores vs. No cumplidores
    SAHS moderado  SAHS grave  Total  SAHS moderado  SAHS grave  Total  SAHS moderado  SAHS grave  Total 
Accidentes tráfico (%)Año previo  2,1  2,3  1,5  1,6  12,5  3,6  4,7  NS  NS  NS 
Año posterior  1,3  0,0  0,0  0,0  12,5  7,1  7,8  NS  <0,05  NS 
p previo vs. posterior*  NS  NS  NS 
Accidente laboral (%)Año previo  1,1  0,0  1,5  1,3  0,0  0,0  0,0  NS  NS 
Año posterior  0,5  0,0  0,4  0,3  0,0  1,8  1,6  NS  NS 
p previo vs. posterior*  NS  NS  NS 
N.o consultas AEAño previo  5,5±3,6  6,0±4,4  5,5±3,5  5,6±3,7  6,1±4,3  5,0±3,0  5,1±3,2  NS  NS  NS 
Año posterior  4,6±3,2  4,6±2,9  4,3±2,9  4,3±2,9  6,4±2,5  5,6±4,4  5,7±4,2  NS  NS  <0,05 
p previo vs. posterior*  <0,001  <0,001  NS 
Urgencias (%)Año previo  46,1  54,5  44,9  46,3  50,0  44,6  45,3  NS  NS  NS 
Año posterior  30,0  20,5  21,9  21,7  75,0  69,6  70,3  <0,05  <0,001  <0,001 
p previo vs. posterior*  <0,001  <0,001  <0,05 
Hospital de día (%)Año previo  2,4  2,3  1,9  1,9  0,0  5,4  4,7  NS  NS  NS 
Año posterior  5,4  4,5  2,3  2,6  0,0  21,4  18,8  NS  <0,001  <0,001 
p previo vs. posterior*  <0,05  NS  <0,05 
Ingresos hospit. (%)Año previo  18,2  20,5  17,4  17,8  12,5  21,4  20,3  NS  NS  NS 
Año posterior  8,0  0,0  3,8  3,2  37,5  30,4  31,3  <0,05  <0,001  <0,001 
p previo vs. posterior*  <0,001  <0,001  NS 
Ingresos UCI (%)Año previo  3,2  4,5  3,0  3,2  0,0  3,6  3,1  NS  NS  NS 
Año posterior  0,8  0,0  0,0  0,0  12,5  3,6  4,7  NS  <0,05  <0,001 
p previo vs. posterior*  <0,05  <0,05  NS 
Días perdidos trabajoaAño previo  7,5±19,1  10,0±20,9  7,7±20,2  8,0±20,3  4,6±7,6  5,3±11,2  5,2±10,7  NS  NS  NS 
Año posterior  4,2±16,2  0,7±2,9  1,1±6,0  1,0±5,7  7,2±7,6  22,6±35,8  20,8±34,1  NS  <0,001  <0,001 
p previo vs. posterior*  0,001  <0,001  <0,001 

AE: atención especializada; CPAP: presión positiva continua de la vía aérea superior; hospit.: hospitalarios; NS: no significativa; UCI: unidad de cuidados intensivos; SAHS: síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño.

a

Solo personas en situación laboral activa (total: n=267; cumplidores: n=224; no cumplidores: n=43). Los resultados se presentan como media±desviación estándar, o porcentaje de pacientes.

*

Diferencias estadísticamente significativas entre el año previo y el año posterior calculadas para cada partida de consumo de recursos sanitarios (accidentes tráfico, accidente laboral, etc.) y en cada grupo analizado (total, cumplidores, no cumplidores).

Tabla 5.

Evolución de los costes anuales por paciente en euros (€) según gravedad de SAHS

    TotalCumplidores (n=309)No cumplidores (n=64)p
Cumplidores vs. no cumplidores
    SAHS moderado  SAHS grave  Total  SAHS moderado  SAHS grave  Total  SAHS moderado  SAHS grave  Total 
A. Costes directos sanitarios
a) Coste CPAPaAño previo 
Año posterior  2.917±2.917±2.917±2.917±2.917±2.917±2.917±NS  NS  NS 
b) Visitas médicas, hospitalizaciones y urgenciasbAño previo  972±1.535  1.083±1.546  945±1.515  964±1.518  756±819  1.044±1.715  1.008±1.628  NS  NS  NS 
Año posterior  612±1.423  301±226  363±606  354±568  1.726±1.653  1.873±3.062  1.855±2.914  <0,001  <0,001  <0,001 
p previo vs posterior*  <0,001  <0,001  <0,05 
B. Costes directos no sanitarioscAño previo  25±76  17±22  28±90  27±83  8±17±20  16±19  NS  NS  NS 
Año posterior  30±73  18±20  21±32  20±31  99±244  73±144  76±158  NS  <0,05  <0,05 
p previo vs posterior*  <0,001  <0,001  <0,001 
C. Costes indirectos: pérdidas de productividad laboralAño previo  440±1.383  527±1.418  469±1.500  477±1.487  230±491  265±692  260±667  NS  NS  NS 
Año posterior  244±1.139  41±202  69±448  65±421  374±561  1.216±2.568  1.111±2.423  NS  <0,001  <0,001 
p previo vs posterior*  0,001  <0,001  <0,001 
Coste total por paciente (A+B+C)Año previo  1.437±2.558  1.627±2.701  1.442±2.669  1.468±2.670  994±932  1.325±2.048  1.284±1.941  NS  NS  NS 
Año posterior  3.803±2.318  3.277±335  3.370±863  3.357±810  5.116±1.668  6.080±5.068  5.959±4.778  <0,001  <0,001  <0,001 
p previo vs posterior*  <0,001  <0,001  <0,001 

CPAP: presión positiva continua de la vía aérea superior; SAHS: síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño.

a

Incluye diagnóstico de SAHS (358,52€), ingreso hospitalario para calibración de CPAP (2.223,05€) y mantenimiento anual de la CPAP según la empresa suministradora adjudicataria tras concurso público para dicha provisión (335,8€).

b

Incluye consultas en atención especializada, urgencias, ingresos a hospital de día, hospitalización, ingreso en la UCI y a accidentes de tráfico (excluye el coste de estos servicios cuando están asociados a accidentes laborales, cubiertos por mutua privada).

c

Incluye costes por traslado asociado a diagnóstico y calibración de CPAP, consultas, hospitalizaciones y urgencias, y coste de atenciones por accidente laboral (cubiertas por mutua privada).

*

Diferencias estadísticamente significativas entre el año previo y el año posterior calculadas para cada partida de costes y en cada grupo analizado (total, cumplidores, no cumplidores).

Análisis de coste efectividad al año y a los 2 años

Desde la perspectiva del CatSalut, que incluye solo los gastos asumidos por él mismo, la RCEI después del primer año de tratamiento con CPAP fue de 51.147€/AVAC en todos los pacientes del estudio, y de 32.962€/AVAC en los pacientes cumplidores. Desde la perspectiva social, que incluye además los gastos asumidos por el paciente y por la sociedad, la RCEI disminuye a 47.334€ para toda la muestra y a 26.976€ para los pacientes cumplidores (tabla 6).

Tabla 6.

Resultados de coste-efectividad, primer año de uso de CPAP

  Total (n=373)Cumplidores (n=309)No cumplidores (n=64)
  Año previo  Año posterior  Incremento  Año previo  Año posterior  Incremento  Año previo  Año posterior  Incremento 
Costes directos sanitarios totales (€)a  972  3.529  2.557  964  3.272  2.307  1.008  4.772  3.764 
Costes sociales totales (directos sanitarios, directos no sanitarios y pérdidas de productividad) (€)a  1.437  3.803  2.367  1.468  3.357  1.889  1.284  5.959  4.675,32 
AVAC  0,79  0,84  0,05  0,80  0,87  0,07  0,74  0,70  –0,04 
RCEI perspectiva CatSalutb  51.14732.962Alternativa dominadad
RCEI perspectiva socialc  47.33426.979Alternativa dominadad

AVAC: años de vida ajustados por calidad; CatSalut: Servei Català de la Salut; CPAP: presión positiva continua de la vía aérea superior; RCEI: ratio de coste-efectividad incremental (incremento en costes dividido entre incremento en AVAC).

a

Los decimales han sido redondeados a la unidad más cercana.

b

La perspectiva del CatSalut toma en cuenta el incremento en costes directos sanitarios solamente.

c

La perspectiva social toma en cuenta el incremento en los costes sociales totales (sanitarios, no sanitarios y pérdidas de productividad laboral).

d

El uso de la CPAP es más costoso y menos efectivo, por lo que no es coste-efectivo en estos pacientes.

En el segundo año, los costes de diagnóstico de SAHS y de calibración de la CPAP son iguales a cero. El análisis de sensibilidad muestra que con un aumento del 10% en costes, las RCEI para el CatSalut y para la sociedad serían de 1.544€/AVAC y de 118€/AVAC, respectivamente, para el total de pacientes del estudio. Ante un decremento de un 10% en costes, ambas cifras se vuelven negativas. En cualquier escenario, el uso de la CPAP es una alternativa dominante frente al no uso (tabla 7).

Tabla 7.

Proyección del RCEI tras el segundo año de uso de la CPAP, análisis de sensibilidad

  RCEI CatSalutRCEI social
  Total pacientes  Cumplidores  No cumplidores  Total pacientes  Cumplidores  No cumplidores 
Escenario 1: costes y AVAC constantesa  Alternativa dominante  Alternativa dominante  Alternativa dominada  Alternativa dominante  Alternativa dominante  Alternativa dominada 
Escenario 2: costes aumentan un 10% (AVAC constantes)a  1.544  Alternativa dominante  Alternativa dominada  118  Alternativa dominante  Alternativa dominada 
Escenario 3: costes disminuyen un 10% (AVAC constantes)a  Alternativa dominante  Alternativa dominante  Alternativa dominada  Alternativa dominante  Alternativa dominante  Alternativa dominada 

AVAC: años de vida ajustados a calidad; CatSalut: Servei Català de la Salut; CPAP: presión positiva continua de la vía aérea superior; RCEI: ratio de coste-efectividad incremental.

a

El año 2 no incluye costes de diagnóstico ni de calibración de la CPAP, ya que estos gastos solo se realizan en el año 1.

Discusión

Este estudio demuestra que el tratamiento con CPAP es coste-efectivo a partir del segundo año y solo en pacientes cumplidores. El hecho de que no sea coste-efectivo en el primer año se debe a que durante ese periodo de tiempo se imputan los costes del diagnóstico de la enfermedad y de la titulación de CPAP. Hacer la titulación domiciliaria reduciría el coste a 163,87€ por noche, pero teniendo en cuenta que algunos pacientes podrían necesitar entre 2-3 intentos para alcanzar la titulación correcta.

En el caso de los no cumplidores, el tratamiento con CPAP no es coste-efectivo en ningún año, debido a que estos pacientes pierden AVAC, convirtiendo al uso de la CPAP en una alternativa de tratamiento económicamente dominada por la opción de no tratar a los pacientes con CPAP. Este hallazgo recalca lo necesario de una adecuada educación del paciente y del seguimiento de la adherencia a la CPAP como ya hiciera el estudio español de Fenin29, que —aplicando un modelo de Markov, con distribución de Poisson para el cálculo de las tasas de transición entre estados de salud— concluyó que la CPAP es una estrategia dominante que supone un ahorro medio anual de 155€ por paciente (777€ a lo largo de 5años).

En el primer año de uso de la CPAP, el diagnóstico y tratamiento del SAHS supone un coste incremental para el CatSalut de 51.147€ por AVAC ganado en el global de la población estudiada por lo que, bajo los umbrales de coste-efectividad elegidos, no es una estrategia coste-efectiva. Sin embargo, a partir del segundo año de uso, desaparecen estos costes y la estrategia se hace coste-efectiva (47.334€ para toda la muestra y 26.976€ para los pacientes cumplidores), por debajo de la RCEI de otras intervenciones consolidadas dentro del sistema sanitario, como el tratamiento de la hipercolesterolemia en prevención primaria30 (54.000-1.400.000$/AVAC). Este resultado se obtiene a través de un incremento medio en la CVRS de 0,07AVAC tras un año con CPAP en los pacientes cumplidores —equiparable al 0,073 observado a los 3 meses por el estudio español de Mar et al.15— y del descenso en la utilización de recursos sanitarios que se observa en ellos, algo que también fue observado en estudios precedentes31.

Estudios anteriores han estimado el coste-efectividad del uso de la CPAP a través de metodologías alternativas. El estudio de Guest et al.17 en el Servicio de Salud Británico, ampliando el horizonte temporal a 14años, concluye que el tratamiento con CPAP es coste-efectivo en comparación con ningún tratamiento a partir del segundo año, al igual que nuestro estudio. En España, Ayas et al.16 hallaron una RCEI de 3.354$ por AVAC ganado con CPAP frente a no CPAP durante 5años, asumiendo un cumplimiento del 70% después del primer año. Otro estudio en el País Vasco15 obtiene una RCEI de 7.861€ por AVAC para un horizonte temporal de 5años —aunque no se incluyeron los costes de los accidentes de tráfico— y de 4.938€ por AVAC para toda la vida del paciente.

La incidencia de ECV se reduce de 15,8% a 5,1% en toda la muestra, y desaparece por completo en el caso de los pacientes cumplidores. En el caso de los pacientes no cumplidores, el porcentaje de ECV aumentó aunque de manera no significativa. Dado que se trata de pacientes con SAHS moderado-grave, es previsible que desarrollen complicaciones cardiovasculares al perderse el efecto protector de la CPAP, como han puesto de manifiesto estudios previos4,6.

Este es el primer estudio observacional que analiza el impacto del tratamiento con CPAP sobre la calidad de vida y la aparición de ECV durante un año de seguimiento, ya que la mayoría de los estudios previos se basaron en estimaciones probabilísticas16,17 y su duración fue de unos escasos 3 meses15. No obstante, nuestro estudio no está libre de limitaciones. La primera es que se ha realizado en el contexto de los servicios sanitarios de Cataluña y en un solo centro hospitalario. Su aplicabilidad a otras comunidades autónomas puede diferir debido, sobre todo, a variaciones en los costes de las pruebas diagnósticas. En segundo lugar, los resultados de calidad de vida carecen de un criterio de referencia estándar y objetivo, y solamente pueden interpretarse de manera subjetiva al basarse en la autopercepción del paciente. Asimismo, nuestros resultados no son aplicables para pacientes con formas más leves de SAHS, ya que no han sido incluidos en el estudio. Por último, los resultados del análisis de sensibilidad para el segundo año de tratamiento no dejan de ser estimaciones basadas en supuestos y no en datos reales recogidos, por lo que están sujetos a cierta incertidumbre y deben interpretarse con cautela.

En conclusión, el tratamiento con CPAP en los pacientes con SAHS moderado-grave mejora la calidad de vida, disminuye los costes sanitarios y es coste-efectivo a partir del segundo año. El buen cumplimiento de la CPAP disminuye el riesgo cardiovascular y es una estrategia menos costosa y más efectiva que el no uso de la CPAP. Por todo ello, deberíamos mejorar el cumplimiento terapéutico a través del soporte educativo a los pacientes y del control de los efectos secundarios, reconsiderando la financiación en casos de cumplimiento <4h.

Financiación

Este estudio fue financiado por una beca de las empresas VitalAire y Gasmedi del grupo Air Liquide.

Autoría

Todos los autores participaron en la revisión del contenido intelectual, y todos han dado su aprobación a la versión final. RC, RV y LPLL han participado en igual medida en la redacción del manuscrito. RC, RV y MM tuvieron acceso a los datos y son responsables de la precisión del análisis estadístico. Concepción del estudio y diseño: RC, RV y LPLL. Obtención de los datos: RC, SS, LC y SHF. Análisis e interpretación de los datos: RC, RV, MM y LPLL.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos

A la Sra. Yolanda Tornay por su ayuda en los datos económicos y a la Dra. Misericòrdia Carles por sus valiosas aportaciones.

Bibliografía
[1]
T. Young,P.E. Peppard,D.J. Gottilieb
Epidemiology of obstructive sleep apnea: A population health perspective
Am J Respir Crit Care Med., 165 (2002), pp. 1217-1239
[2]
J. Durán-Cantolla,J. Mar,G. de la Torre,R. Rubio Aramendi,L. Guerra
El síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en España. Disponibilidad de recursos para su diagnóstico y tratamiento en los hospitales del Estado español
Arch Bronconeumol., 40 (2004), pp. 259-267
[3]
J.F. Masa,F. Barbé,F. Capote,E. Chiner Vives,J. Díaz de Atauri,J. Durán Cantolla
Recursos y demoras en el diagnóstico del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño
Arch Bronconeumol., 43 (2007), pp. 188-198
[4]
F. Barbé,J. Durán-Cantolla,M. Sánchez de la Torre,M. Martínez-Alonso,C. Carmona,A. Barceló,Spanish Sleep and Breathing Network
Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: A randomized controlled trial
JAMA., 307 (2012), pp. 2161-2168 http://dx.doi.org/10.1001/jama.2012.4366
[5]
M.A. Martínez-García,F. Campos-Rodríguez,J.J. Soler-Cataluña,P. Catalán-Serra,P. Román-Sánchez,J.M. Montserrat
Increased incidence of nonfatal cardiovascular events in stroke patients with sleep apnoea: Effect of CPAP treatment
Eur Respir J., 39 (2012), pp. 906-912 http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00011311
[6]
M. Sánchez-de-la-Torre,F. Campos-Rodriguez,F. Barbé
Obstructive sleep apnoea and cardiovascular disease
Lancet Respir Med., 1 (2013), pp. 61-72 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(12)70051-6
[7]
J.F. Masa,M. Rubio,L.J. Findley,Cooperative Group
Habitually sleepy drivers have a high frequency of automobile crashes associated with respiratory disorders during sleep
Am J Respir Crit Care Med., 162 (2000), pp. 1407-1412 http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.162.4.9907019
[8]
M. Gonçalves,R. Amici,R. Lucas,T. Åkerstedt,F. Cirignotta,J. Horne
Sleepiness at the wheel across Europe: A survey of 19 countries
J Sleep Res., 24 (2015), pp. 242-253 http://dx.doi.org/10.1111/jsr.12267
[9]
M.H. Sanders,J.M. Montserrat,R. Farré,R.J. Givelber
Possitive pressure therapy. A perspective on evidence-based outcomes and methods of application
Proc Am Thorac Soc., 5 (2008), pp. 161-172 http://dx.doi.org/10.1513/pats.200709-150MG
[10]
V. Wittmann,D.O. Rodenstein
Health care costs and the sleep apnea síndrome
Sleep Med Rev., 8 (2004), pp. 269-279 http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2004.01.002
[11]
F. Pichel,C. Zamarrón,F. Magán,F. del Campo,R. Alvarez-Sala,J.R. Suarez
Health-related quality of life in patients with obstructive sleep apnea: Effects of long-term positive airway pressure treatment
Respir Med., 98 (2004), pp. 968-976
[12]
N.A. Antic,P. Catcheside,C. Buchan,M. Hensley,M.T. Naughton,S. Rowland
The effect of CPAP in normalizing daytime sleepiness, quality of life, and neurocognitive function in patients with moderate to severe OSA
Sleep., 34 (2011), pp. 111-119
[13]
E.Y. Lau,G.A. Eskes,D.L. Morrison,M. Rajda,K.F. Spurr
The role of daytime sleepiness in psychosocial outcomes after treatment for obstructive sleep apnea
Sleep Disord., 2013 (2013), pp. 1-10
[14]
C.F. Rizzi,M.B. Ferraz,D. Poyares,S. Tufik
Quality-adjusted life-years gain and health status in patients with OSAS after one year of continuous positive airway pressure use
Sleep., 37 (2014), pp. 1963-1968 http://dx.doi.org/10.5665/sleep.4250
[15]
J. Mar,J.R. Rueda,J. Durán-Cantolla,C. Schechter,J. Chilcott
The cost-effectiveness of nCPAP treatment in patients with moderate-to-severe obstructive sleep apnoea
Eur Respir J., (2003), pp. 515-522 http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00109407
[16]
N.T. Ayas,M. Fitzgerald,J.A. Fleetham,D.P. White,M. Schulzer,C.F. Ryan
Cost-effectiveness of continuous positive airway pressure therapy for moderate to severe obstructive sleep apnea/hypopnea
Arch Inter Med., 166 (2006), pp. 977-984
[17]
J.F. Guest,M.T. Helter,A. Morga,J.R. Stradling
Cost-effectiveness of using continuous positive airway pressure in the treatment of severe obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome in the UK
Thorax., 63 (2008), pp. 860-865 http://dx.doi.org/10.1136/thx.2007.086454
[18]
R.B. Berry,R. Budhiraja,D.J. Gottlieb,D. Gozal,C. Iber,V.K. Kapur,American Academy of Sleep Medicine
Rules for scoring respiratory events in sleep: Update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine
J Clin Sleep Med., 8 (2012), pp. 597-619 http://dx.doi.org/10.5664/jcsm.2172
[19]
M.M. Grigg-Damberger
The AASM scoring manual four years later
J Clin Sleep Med., 8 (2012), pp. 323-332 http://dx.doi.org/10.5664/jcsm.1928
[20]
J.F. Masa,A. Jiménez,J. Durán,F. Capote,C. Monasterio,M. Mayos
Alternative methods of titrating continuous positive airway pressure: A large multicenter study
Am J Respir Crit Care Med., 170 (2004), pp. 1218-1224 http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200312-1787OC
[21]
X. Badía,M. Roset,S. Montserrat,M. Herdman,A. Segura
La version española del EuroQol: descripción y aplicaciones
Med Clin (Barc)., 112 (1999), pp. 79-86
[22]
X. Badía,M. Salamero,J. Alonso
La medida de la salud. Guía de escalas de medición en español
3.a ed., Edimac, (2002)
[23]
L. Prieto,J.A. Sacristán,J.L. Pinto,X. Badía,F. Antoñanzas,J. del Llano,Grupo ECOMED
Análisis de costes y resultados en la evaluación económica de las intervenciones sanitarias
Med Clin (Barc)., 122 (2004), pp. 423-429
[24]
E. Chiner,J.M. Arriero,J. Signes-Costa,J. Marco,I. Fuentes
Validation of the Spanish version of the Epworth Sleepiness Scale in patients with a sleep apnea syndrome
Arch Bronconeumol., 35 (1999), pp. 422-427
[25]
Grossman M. The human capital model. En: Newhouse, A.J.C., J.P., editor. Handbook of Health Economics. Elsevier; 2000.
[26]
Instituto Nacional de Estadística. Encuesta anual de estructura salarial [Internet]. 2012. [consultado 8 Oct 2015]. Disponible en: http://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C&cid=1254736061721&menu=ultiDatos&idp=1254735976596
[27]
J.A. Sacristán,J. Oliva,J. del Llano,L. Prieto,J.L. Pinto
¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España?
Gac Sanit., 4 (2002), pp. 334-343
[28]
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Guide to the methods of technology appraisal. [Internet].Londres: NICE, 2008. [consultado 8 Oct 2015]. Disponible en: www.nice.org.uk
[29]
Fenin. Estudio sobre la eficiencia y beneficios de las terapias respiratorias domiciliarias. 2011 [consultado 13 Abr 2015]. Disponible en: http://panelfenin.es/uploads/fenin/documento_estudios/pdf_documento_11.pdf
[30]
L.A. Prosser,A.A. Stinnett,P.A. Goldman,L.W. Williams,M.G. Hunink,L. Goldman
Cost-effectiveness of cholesterol-lowering therapies according to selected patient characteristics
Ann Intern Med., 132 (2000), pp. 769-779
[31]
A. Tarasiuk,S. Greenberg-Dotan,Y.S. Brin,T. Simon,A. Tal,H. Reuveni
Deterninants affecting health-care utilization in obstructive sleep apnea syndrome patients
Chest., 128 (2005), pp. 1310-1314 http://dx.doi.org/10.1378/chest.128.3.1310
Copyright © 2016. SEPAR
Idiomas
Archivos de Bronconeumología

Suscríbase al Newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?