Fístula arteriovenosa de pulmón | Archivos de Bronconeumología

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Señalan los síntomas y complicaciones más frecuentes de esta anomalía vascular; se comentan posibles mecanismos en la aparición de complicaciones neurológicas. Aconsejan el tratamiento quirúrgico, siendo éste realizado en uno de los enfermos con los resultados que se comentan. El aneurisma árteriovenoso de pulmón es una anomalía vascular, generalmente de formas serpentean tes, paredes delgadas y en forma de e nsar<~ cha miento sacciforme, afectando a capilares, venas y arterias. Aneurisma arteriovenoso de pulmón, fístula arteriovenosa, hemangioma pulmonar o te langiectasia pulmonar, son los nombres con los que nos referimos a dicha anomalía vascular. Smith y Horton, en 1939. diagnostican en vida el primer caso; Shenstone. en 1942. realiza con éxito la primera neumectomía en una fístula arteriovenosa de pulmón (5. 13. 14). Su relativa rareza, así como la oportunidad que hemos t enido de estu diar t res casos en el plazo de un año, es lo que nos impulsa a la presente comunicación clínica. CASOS CLINICOS Caso 1.0 - J. A. R. M. varón de cuarenta y dos años; ingresa de urgencia por un cuadro doloroso en fosa ilíaca derecha; ante la posibil idad de que se tratase de una apendicitis aguda, se interviene sin que se comprobara tal diagnóstico. Se descubre una anemia importante, con valor hematócrito del 24 por 100 y hemoglobina del 40 por 1 00; no se comprueba que sangrara por tubo digestivo. Las pruebas de coagulación fueron normales. Durante su estancia en el hospital desapareció la anemia. En la exploración existen pequeñas telangiectasias en cara, sobre todo en labios. Interrogado en este sentido, refiere haber tenido fre cuentes epistaxis. al igua l que 529 otros familiares, entre los cuales también los hay con telangiectasias de idéntica localización. La radiografía de tórax demuestra la existencia de lesiones tubercu losas en ambos vértices, así como una sombra poco densa, del tamaño de una moneda Situada en zona parahiliar izquierda (figura 1 ). En las tomografías, dicha 1magen aparece bien limitada, con los contornos algo irregulares, quedando unida al hilio por unos trazos curvilíneos de ·aspecto vqscular (figura 2). 530 Figura 1. Figura 2. Au.scultando sobre dicha zona, se oye un soplo sistólico suave, de intensidad 1/6. El electrocardiograma era normal. La saturación arterial de oxígeno en reposo fue del 92 por 1 00, subiendo sólo a 94 por 1 00 tras repirar con oxígeno durante veinte minutos. Se· sospecha la existencia de una fístula arteriolienosa de pulmón y se confirma en la arteriografía selectiva practicada en el tronco de la arteria pulmonar (figura 3) .. La investigación familiar de este enfermo Figura 3. da los resultados que se expresan en la figura 4, en la que podemos apreciar la alta incidencia familiar de telangiectasia y epistaxis. Se le propuso al enfermo una próxima intervención. pero perdimos el contacto con él. Caso 2.0 - F. G. C .. varón de veinte años: ingresa por hemoptisis de repetición, estando ya diagnosticado de fístula arteriovenosa de pulmón. En la historia nos refiere que a los dos meses de vida comienza con coloración violácea de piel; a los dos años tiene los primeros esputos hemópticos; a los cuatro años inicia acropaquias en manos y pies, que irán en aumento. Hacía vida normal. Siete años antes de su ingreso sufre un episodio de tos irritativa que se sigue de mareos y caída al suelo con pérdida de conciencia, teniendo a continuación. una hemoptisis abundante. Hubo una tentativa de interven irlo de fístula arteriovenosa de pulmón, desistiéndose, al parecer, en el momento operatorio. Hace cinco años lo diagnostican en el Servicio de Neurocirugía de nuestro Hospital (doctor Albert) de hemorragia su baracnoidea; en las arteriografías cerebrales practicadas en aquella fecha no se apreciaron anomalías vasculares. En la exploración hay una marcada cianosis con acropaquias en manos y pies, así como telangiectasias cutáneas localizadas en manos, brazos y tórax. Existía uri evidente desarrollo venoso en hemitórax izquierdo, con latido arterial visible. Se auscultá soplo continuo e intenso en una amplia zona de dicho hemitórax; además hay un sopló sistólico suave, 2/6, en mesocardio; pulso arterial amplio y saltón; presión arterial de 10/4. E 1 electrocardiograma muestra una hipertrofia de ventrículo izquierdo con signos de sobrecarga diastólica (figura 5). El valor hematócrito fue hasta del 73 por 1 00; la saturación del oxígeno arterial fue del 71 por 100, subiendo sólo al 86 por 100 tras respirar con oxígeno al 100 por 1 OO. El estudio de coagulación reveló la existencia de una coagulopatía de consumo, que desapareció, así como la hemoptisis. tras tratamiento con heparina. En la radiografía de tórax había una opacidad grande en pulmón izquierdo, mal delimitada y con zonas de distinta densidad· se observaba asimismo una evidente corro~ sión costal. Las tomografías no fueron más demostrativas. Había varios miembros de la familia que presentaban telangiectasias cutáneas de parecida localización a las del enfermo contándÓse entre algunos de ellos episodio~ hemorrágicos del tipo de epistaxis y he moptisis. · Se le practica arteriografía pulmonar (doctor óelcán, Escuela Profesional de Aparato Circulatorio de Sevilla), demostrándose la existencia de una fístula arteriovenosa a nivel del lóbulo superior izquierdo (figura 6). Asimismo había una circulación patológica en la base de dicho pulmón, con imágenes que parecían corresponder a dilataciones vasculares, siendo posible que se tratase de pequeñas fístu las a dicho nivel. El trazado vascu lar en pulmón derecho era aparentemente normal. Es intervenido (doctor Rivera López, Escuela Profesional de Aparato Circu latorio de Sevilla), encontrándose numerosos vasos colaterales dilatados; se ligaron dos ramas arteriales que ascendían hacia la zona fistulosa. Después de la intervención el enfermo mejora algo, pero reaparece la cianosis, aunque con menos intensidad. El contro l 531 (5) 1 ), Fa lleco. por eftt'e~ caNS.C.. 2h Fallece co,.-, 41-• y ~. })o FaAloco joo· ·n al ,.._ - -· ,_¡. eh ~·.lJ.ec.e • lo3 :io!l .aa ... ;!Qr oau:.a ~ ,,. ___ ..., 6h u-otf'al ... t'r~-- 7h l'llll ... por ~a,tla co..-¡ 6). .....l ~cr.aJ.• ~ ~ n:ht.. ~po- 9) • "'--1'1- .. pdalbl e tn.ae.itorl.ae - •.w:r- ar.c.a. arteriográfico áemuestra que la fístula se sigue rellenando de contraste. Como la situación es prácticamente la mis11a que antes de la intervención. y además parece existir una circulación patológica en la base de pulmón izquierdo. encontrándose aparentemente indemne el otro pulmón. puede intentarse una segunda intervención. más radical. para efectuar una neumectomía; actualmente estudiamos la posibilidad de dicha indicación. Caso 3 .0 -F. R. G .• varón de diez años. sin antecedentes de interés. Tres meses antes comienza con astenia. anorexia. vómitos. palidez y orina oscura; fue diagnosticado de hepatitis y posteriormente de tubercqlosis pulmonar. El motivo de su ing_reso es una fiebre de reciente aparición. que desaparece en varios días sin tratamien~o antibiótico. Existía en zona interescapular derecha un soplo continuo de intensidad 1/6. que aumentaba en la inspiración. siendo muy localizado y no propagándose; marcada palidez y esplenomegalia de un través de dedo. 532 {9 • - lplded.• a-~-""' (l) A su ingreso presentaba un valor hematócñto del 30 por 100. que llegó a deseen~ der al 21 por 1 OO. con 6 ,3 gramos de hemoglobina. No se pudo demostrar que el enfermo sangrara. Tratándose con hierro, vitaminas y extracto hepático la an'emia desapareció. Las pruebas de coagulación fueron normales. así como negativos los cultivos de orina. hemocultivos, aglutinacioñes y pruebas reumáticas. Por dificultades técnicas no fue posible realizar gasometrias. En la radiogratia de tórax se visualiza en región infraclavicular derecha una opacidad redondeada y de poca densidad, de la que sale un trazo curvilíneo que se dirige al hilio (figura 7). Sospechamos que se trata de una fístula arteriovenosa, siéndonos muy útil para el diagnóstico las tomografías realizadas (figura S). Finalmente, la arteriografía confirma el d iagnóstico (figura 9). Ni el enfermo. ni los familiares revisados presentan telangiectasias cutáneas o mucosas; esperamos volver a ver al enfermo en próximos controles y sentar la consiguiente indicación quirúrgica. I IJ:Ifotl• n•- f s. t.C rllOC.AR O tOCRAM A. ,J;kal ~·""•""'• - 3J'J ( .... J ~1 40 Figura &. 533 A. de Bronconeumologia 6 - a V / . Figura 7. DISCUSION Podemos encontrar la fístula arteriovenosa de pulmón bajo dos formas: Como una única comunicación entre ramas secundarias o terciarias arteriales y venosas, es decir, una auténtica fístula arteriovenosa, o bien como una masa angiomatosa, de tamaño variable, donde se encontrarán múltiples vasos afectados ( 1 0). Pero puede haber una tercera forma, ·tratándose de mdltiples fístulas a nivel microscópico; en estos casos, junto .a una típica sintomatología de fístula arteriovenosa pulmonar, nos podemos encontrar con unos exámenes 534 Figura t. Figura 8. radiológicos negativos, incluyendo el angiográfico, así como un · estudio necrópsico ·que tampoco evidencia la .existencia de anomalías vascu lares, que en cambio aparecerán en el examen microscópico en forma de múltiples fístulas arteriovenosas pulmonares (13). Asimismo existen algunos casos raros en la literatura de comunicación entre arteria pulmoñar y aurícula izquierda (3). Sabida es la relación existente entre fístula arteriovenosa pulmonar y la enfermedad de RendÚ-Osler (5, 7, 8, 11, 12, 13, 14), pudiendo aquélla ser una manifestación más de dicha enfermedad. En tal caso la fístula se puede considerar como una forma mayor. y de localización pulmonar, de las telangiectasias que preferentemente aparecen en la piel, en la enfermedad de Rendu-Osler. Se estima que el aneurisma pulmonar ocurrirá aproximadamente en el 6 por 100 de los casos de telangiectasia hemorrágica familiar. Una rara eventualidad es la aparición de fístulas arteriovenosas en pulmón motivadas por un carcinoma me· tastásico tiroideo. esquistosomiasis pulmo· nar o cirrosis hepática (3. 13). En este sentido observamo3 cómo de 1m tres casos por nosotros est:.Jd iados, dos de ellos incidían sobre la enfermedad de Rendu- Osler. La aparición de síntomas. así como la intensidad de ellos. dependerá del grado de hipoxia existente (3. 5 , 8 , 13, 15). Se cal cula que para manifestarse clínicamente es preciso que aproximadamente el 25 por 1 00 de la sangre se trasvase por medio de 1:~ fístula del circuito venoso a la arterial; Figur• 9 . con ello la saturación del oxígeno en sangre arterial disminuye ostensiblemente. Vemos que la existencia de síntomas estará en relación con el tamaño de la fístula; debido a que estas anomalías frecuentemente evolucionan aumentando de tamaño, el momento del debut clínico será cuando el shunt existente adquiera la cuantía necesaria como para producir hipoxia. De esta forma es fácil comprender que los síntomas fundamentales de la fístula arteriovenosa pulmonar sean la cianosis, poliglobulia e hipocratismo digital (5, 8 , 12, 13). Otros síntomas menos frecuentes serán la disnea, generalmente de escasa cuantía, astenia, cansancio fácil y hemoptisis. Asimismo podemos encontrarnos con síntomas del tipo de las cefaleas, vértigos. accesos sincopales, ataques epileptiformes y parálisis transitoria s ( 12, 13). cuya explicación, para algunos autores, será como más adelante comentaremos al hablar de las complicaciones neurológicas. .S35 En la mayoría de los casos puede auscultarse, por encima de la fístula, un soplo sistólico o continuo, con reforzamiento du ·rante la inspiración. La silueta cardiaca suele conservar su tamaño (3, 8 , 12). El electrocardiograma general nente no presenta trastornos (3, 5, 14, 18). aunque en ocasiones puede exitir una sobrecarga diastólica de ventrículo izquierdo, como ocurre en uno de nuestros enfermos. Pero a veces la fístula carecerá de manifestaciones subjetivas y el diagnóstico se hará casualmente durante un reconocimiento en el que se encuentra una imagen radiográfica sospechosa. o bien auscultándose un soplo de dudosa interpret-ación. En otras ocasiones se llegará al diagnóstico a través de una hemoptisis en un enfermo previamente sano y sin antecedentes de pade~imientos pulmonares. De los tres enfermos por nosotros estudiados sólo el segundo de ellos era típicamente sintomático, con una baja saturación de oxígeno arterial; los otros dos carecían de molestias subjetivas relacionables con la fístula, aunque llama la atención la existencia en ambos de una anemia c~yo origen no nos fue posible determinar. Los tres enfermos tenían soplo audible sobre la zona fistulosa. El hallazgo raa1ológico más característico será la existencia de una o varias opacidades redondeadas, bien delimitadas y a las que en ocasiones se les pueden reconocer imágenes de tipo vascular que las unen al hilio (3, 5 , 7, 10, 13); a radioscopia , a veces se aprecia un latido, así como cambios de tamaño con las maniobras de Val-· salva y Müller; las tomografías suelen resultar un medio diagnóstico muy valioso. Pero, naturalmente, será la angiografía el medio exploratorio preciso para obtener la <.onfirmación final de la existencia de una fístula de este tipo. En el primer enfermo la sospecha se inició ante la visión de las tomografías; en el segundo enfermo, tanto las radiografías simples como las tomografías revelaban una gran opacidad, difícil por sí sola de conducir al diagnóstico, aunque orientada hacia el origen vascular la existencia de signos de corrosión costal, además de la sintomatología clínic.a ya r~ferida. Fue únicamente P.n el tercer enfermo donde la ra- 536 diografía simple móstraba una imagen altamente subjetiva de tal anomalía vascular. lo que unido al soplo ya descrito nos puso en la pista del diagnóstico. Es necesario el considerar que la fístula puede no ser única, sino que existan varias situadas en uno o los dos pulmones, así como el que alguna de ellas sea muy pequeña y difícil de poner de manifiesto. Para obviar en lo posible estas circunstancias se hace indispensable en todo caso practicar la angiografía bilateral, con objeto de que no nos pasen inadvertidas fístulas pequeñas y no sospechadas en el otro pulmón (5, 11, 15). Al valorar las complicaciones que pueden ocurrir, comprenderemos que la evolución será imprevisible. Las complicaciones más frecuentes son el aumento de tamaño de la fístula, las hemoptisis v hemotórax. siP.nclo también factible la instauración de una endocarditis bacteriana (5, 8, 13). Espe, Cial interés tienen las complicaciones neurológicas; ya vimos cuáles eran algunos de los síntomas de este tipo que podían aparecer; a ello debemos agregarle complicaciones del tipo de los abscesos cerebrales. que son frecuentes; embolias y otros accidentes vasculocerebrales con hemiplejías (3, · 5, 7, 12, 15). Estos episodios quedarían justificados si con la fístula arteriovenosa de pulmón coexistiese, como de hecho sucede en ocasiones, telangiectasias y aneurismas cerebrales: pero esto no siempre ocurre así. Además de la probable existencia de tales anomalías, una explicación a estos síntomas y complicaciones la podemos tener a . través de la suelta de embolias gaseosas. En efecto, la fístula arteriovenosa puede encontrarse en comunicación con las vías aéreas, y la tos, provocada por la hemoptisis, ocasionar un aumento de la •presión intratorácica y efectuar una verdadera inyección de aire en el sistema vascular, pudiendo ello ocasionar una embolia gaseosa en el territorio ce rebral (9 , 12). Otro mecanismo posible para la explicación de tales episodios sería el de las embolias oaradójicas (3). Nosotros úmcamente hemos visto complicaciones en uno de nuestros enfermos. precisamente el que clínicamente se manifestaba de una manera típica; ingreso con hemoptisis, que · va 1;:¡ .:; había tenido con anterioridad; incluso en una ocasión se acompañó de caída al suelo por pérdida brusca de conciencia. Igualmente tenía el antecedente de una hemorragia · subaracnoidea. No queremos dejar de insistir sobre el problema que se nos planteó con la anemia encontrada en los otros dos enfermos. En ambos casos pensamos en la pQsibilidad de que hubiese alguna fístula situada en otro órgano y que sangrara; esto no se pudo demostrar. No obstante, el encontrar anemia importante, que desaparece pronto, en enfermos sin ninguna otra causa etiológica aparente, y que eran portadores de fístula arteriovenosa de pulmón, lo cual abre la posibilidad de que tuvieran angiomas a otro nivel, nos hace sugerir la hipótesis anteriormente señalada. El único tratamiento efectivo es el quirúrgico; creemos que se debe intervenir en todos los casos, incluso en los asintomáticos, debido a la evolución que puede seguir la fístula y a sus complicaciones (3, 5, 14). Se hará una exéresis segmentaría. lobular o total, según la extensión del proceso, pero siempre tendiendo al máximo conservadurismo (3, 8 , 1 O, 14). Es aconsejable, siempre que sea posible actuar sobre la fí stula, ligándola o extirpándola, sin resecar pulmón Los síntomas suelen regresar en breve plazo de tiempo; cuando después de extirpada la fístula la saturación de oxígeno en sangre arterial periférica no se normaliza, significa, con toda seguridad, que deben existir otras fístulas pulmonares; esta evolu ción no esperada puede suceder porque las nuevas fístul::~!; f11 Pr:=~n muv pequeñas y no se vieran en el estudio angíográt1co, o bien porque se abrieran tras la interv~'>nción (3, 5 , 14, 15). Incluso es posible que después de varios años de latencia clín ica posoperatoria reaparezcan de nuevo los mis11os síntomas, debido a- que hubiera otras fístulas, pequeñas o cerradas, que con el tiempo han crecido hasta adquirir la cuantía necesaria como p~ra producir hipoxia nuevamente. A pesar de estos comentarios y de nues! ra propia experiencia. somos decididamente partidarios de la intervención quirúrgica, incluso en los casos asintomáticos. En el enfermo que hemos intervenido la evolución fue la ya referida; dada la per sistencia del llenado de la fístula, la posible patología de la circulación en la base del mismo pulmón, y ante la aparente indennidad del otro pulmón, estudiamos la posibilidad de realizar una neumectomía. RÉSUMÉ Les auteurs présentent trois cas de fistule arterio-veineuse du poumon et commentent la fréquence de coincidence avec la maladie eje Rendu- Osler. Deux des patients présentent cette coincidence. Les symptomes et complications plus fréquentes de cette anoma'iP. vasculaire sont signalés et les possible&' mécanismes de l'apparition des complications neurologiques. Le traitement chirurgicale est !'indiqué. 11 a été réalisé dans l'un des malades. SUMMARY Three cases of arteriovenous fistule of the lung are studied. These fistules are frequently associated with Rendu-Osler's disease, as in two of our patients. Symptoms and complications of tliese vascular abnormality are exposed and the a.a. commen't the possible mechanisms of the neurological complications. Surgical treatment is advisable. One of the patients was successfully operated. ZUSAMMENFASSU NG Es werden drei Falle arterio-venóser Fisteln der Lunge vorgestellt. Das haufige Zu- · sammentreten dieser Fi steln mit Morbus Rendu-Osler wird unterstrichen. Die haufigsten Symptome und Komplikationen dieser vaskulare Anomalie werden vorgestellt und die móglichen Mechanismen der neurologischen Komplikationen werden besprochen. Die chirurgi sche Behandlung ist indiziert. Einer der Patienten ist chirurgisch behandelt worden. 537 BIBLIOGRAFIA 1. Bates y Christie: Pulmonary Function in Disea:; e. W. Saunders. Philadelphia and London, 1964. 2. Casamayor del Cacho, M .. y García Ortiz, E.: 'Tratamiento quirúrgico de los aneurismas· arteriovenosos pulmonares. Presentación de dos casos". Rev. Esp. Card., 22, 671 (1969). 3 . Gasul, B. M.; Arcilla, R. A., y Lev., M .: "Heart Disease in Children". Pitman Medica/ Publishing. London, 1966. 4. Gerbaux, J., y colaboradores: "Cianosis congénita en niño de seis años por angioma circunscrito de pulmón y telangiectasia hereditaria hemorrágica". J. Fr. Med. et Ch. Thor., 22, 2, 179 (1968). 5. Hodgson, C., y Kaye, R.: "Pulmonary Arteriovenous Fistula and Hereditary Hemorragic Telangiectasie". Dis. of the Ch., 43, 449 (1963). 6 . Javier; Hildner y Samet: "Fístula arteriovenosa pulmonar con doble corriente". Chest., 58, 6, 623 (1970). 7. 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Fístula arteriovenosa de pulmón

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> Ciudad Sanitaria &#39;&#34;Virgen del Roc&#237;o&#183;&#183;&#46; Departamento de</p><p class="elsevierStylePara"> Medicina Interna</p><p class="elsevierStylePara"> Doctor Andr&#233;u Kern&#44; Sevilla</p><p class="elsevierStylePara"> F&#237;stula arteriovenosa de pulm&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> Doctores L&#46; Trujillo Rodr&#237;guez&#44; J &#46; L&#243;pez Mej&#237;as&#44; J&#46; A&#46; Fournier Andray</p><p class="elsevierStylePara"> y J&#46; Carneado de la Fuente</p><p class="elsevierStylePara"> Los autores presentan tres casos de f&#237;stula arteriovenosa de</p><p class="elsevierStylePara"> pulm&#243;n&#44; comentando la frecuencia con que coinciden con la</p><p class="elsevierStylePara"> enfermedad de Rendu-Osler&#44; ocurriendo esto en dos de los</p><p class="elsevierStylePara"> enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se&#241;alan los s&#237;ntomas y complicaciones m&#225;s frecuentes de</p><p class="elsevierStylePara"> esta anomal&#237;a vascular&#59; se comentan posibles mecanismos en</p><p class="elsevierStylePara"> la aparici&#243;n de complicaciones neurol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aconsejan el tratamiento quir&#250;rgico&#44; siendo &#233;ste realizado</p><p class="elsevierStylePara"> en uno de los enfermos con los resultados que se comentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El aneurisma &#225;rteriovenoso de pulm&#243;n es</p><p class="elsevierStylePara"> una anomal&#237;a vascular&#44; generalmente de</p><p class="elsevierStylePara"> formas serpentean tes&#44; paredes delgadas y</p><p class="elsevierStylePara"> en forma de e nsar&#60;~ cha miento sacciforme&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> afectando a capilares&#44; venas y arterias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aneurisma arteriovenoso de pulm&#243;n&#44; f&#237;stula</p><p class="elsevierStylePara"> arteriovenosa&#44; hemangioma pulmonar o</p><p class="elsevierStylePara"> te langiectasia pulmonar&#44; son los nombres</p><p class="elsevierStylePara"> con los que nos referimos a dicha anomal&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"> vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Smith y Horton&#44; en 1939&#46; diagnostican</p><p class="elsevierStylePara"> en vida el primer caso&#59; Shenstone&#46; en</p><p class="elsevierStylePara"> 1942&#46; realiza con &#233;xito la primera neumectom&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"> en una f&#237;stula arteriovenosa de pulm&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;5&#46; 13&#46; 14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Su relativa rareza&#44; as&#237; como la oportunidad</p><p class="elsevierStylePara"> que hemos t enido de estu diar t res</p><p class="elsevierStylePara"> casos en el plazo de un a&#241;o&#44; es lo que nos</p><p class="elsevierStylePara"> impulsa a la presente comunicaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CASOS CLINICOS</p><p class="elsevierStylePara"> Caso 1&#46;0 - J&#46; A&#46; R&#46; M&#46; var&#243;n de cuarenta y</p><p class="elsevierStylePara"> dos a&#241;os&#59; ingresa de urgencia por un cuadro</p><p class="elsevierStylePara"> doloroso en fosa il&#237;aca derecha&#59; ante la</p><p class="elsevierStylePara"> posibil idad de que se tratase de una apendicitis</p><p class="elsevierStylePara"> aguda&#44; se interviene sin que se</p><p class="elsevierStylePara"> comprobara tal diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se descubre una anemia importante&#44; con</p><p class="elsevierStylePara"> valor hemat&#243;crito del 24 por 100 y hemoglobina</p><p class="elsevierStylePara"> del 40 por 1 00&#59; no se comprueba</p><p class="elsevierStylePara"> que sangrara por tubo digestivo&#46; Las pruebas</p><p class="elsevierStylePara"> de coagulaci&#243;n fueron normales&#46; Durante</p><p class="elsevierStylePara"> su estancia en el hospital desapareci&#243;</p><p class="elsevierStylePara"> la anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la exploraci&#243;n existen peque&#241;as telangiectasias</p><p class="elsevierStylePara"> en cara&#44; sobre todo en labios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Interrogado en este sentido&#44; refiere haber</p><p class="elsevierStylePara"> tenido fre cuentes epistaxis&#46; al igua l que</p><p class="elsevierStylePara"> 529</p><p class="elsevierStylePara"> otros familiares&#44; entre los cuales tambi&#233;n</p><p class="elsevierStylePara"> los hay con telangiectasias de id&#233;ntica localizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La radiograf&#237;a de t&#243;rax demuestra la existencia</p><p class="elsevierStylePara"> de lesiones tubercu losas en ambos</p><p class="elsevierStylePara"> v&#233;rtices&#44; as&#237; como una sombra poco densa&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> del tama&#241;o de una moneda Situada en</p><p class="elsevierStylePara"> zona parahiliar izquierda &#40;figura 1 &#41;&#46; En las</p><p class="elsevierStylePara"> tomograf&#237;as&#44; dicha 1magen aparece bien</p><p class="elsevierStylePara"> limitada&#44; con los contornos algo irregulares&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> quedando unida al hilio por unos trazos</p><p class="elsevierStylePara"> curvil&#237;neos de &#183;aspecto vqscular &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 530</p><p class="elsevierStylePara"> Figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Figura 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Au&#46;scultando sobre dicha zona&#44; se oye un</p><p class="elsevierStylePara"> soplo sist&#243;lico suave&#44; de intensidad 1&#47;6&#46; El</p><p class="elsevierStylePara"> electrocardiograma era normal&#46; La saturaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> arterial de ox&#237;geno en reposo fue del</p><p class="elsevierStylePara"> 92 por 1 00&#44; subiendo s&#243;lo a 94 por 1 00</p><p class="elsevierStylePara"> tras repirar con ox&#237;geno durante veinte</p><p class="elsevierStylePara"> minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se&#183; sospecha la existencia de una f&#237;stula</p><p class="elsevierStylePara"> arteriolienosa de pulm&#243;n y se confirma en</p><p class="elsevierStylePara"> la arteriograf&#237;a selectiva practicada en el</p><p class="elsevierStylePara"> tronco de la arteria pulmonar &#40;figura 3&#41; &#46;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La investigaci&#243;n familiar de este enfermo</p><p class="elsevierStylePara"> Figura 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> da los resultados que se expresan en la figura</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#44; en la que podemos apreciar la alta incidencia</p><p class="elsevierStylePara"> familiar de telangiectasia y epistaxis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se le propuso al enfermo una pr&#243;xima</p><p class="elsevierStylePara"> intervenci&#243;n&#46; pero perdimos el contacto</p><p class="elsevierStylePara"> con &#233;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Caso 2&#46;0 - F&#46; G&#46; C &#46;&#46; var&#243;n de veinte a&#241;os&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> ingresa por hemoptisis de repetici&#243;n&#44; estando</p><p class="elsevierStylePara"> ya diagnosticado de f&#237;stula arteriovenosa</p><p class="elsevierStylePara"> de pulm&#243;n&#46; En la historia nos refiere que</p><p class="elsevierStylePara"> a los dos meses de vida comienza con coloraci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> viol&#225;cea de piel&#59; a los dos a&#241;os</p><p class="elsevierStylePara"> tiene los primeros esputos hem&#243;pticos&#59; a</p><p class="elsevierStylePara"> los cuatro a&#241;os inicia acropaquias en manos</p><p class="elsevierStylePara"> y pies&#44; que ir&#225;n en aumento&#46; Hac&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"> vida normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siete a&#241;os antes de su ingreso sufre un</p><p class="elsevierStylePara"> episodio de tos irritativa que se sigue de</p><p class="elsevierStylePara"> mareos y ca&#237;da al suelo con p&#233;rdida de</p><p class="elsevierStylePara"> conciencia&#44; teniendo a continuaci&#243;n&#46; una</p><p class="elsevierStylePara"> hemoptisis abundante&#46; Hubo una tentativa</p><p class="elsevierStylePara"> de interven irlo de f&#237;stula arteriovenosa de</p><p class="elsevierStylePara"> pulm&#243;n&#44; desisti&#233;ndose&#44; al parecer&#44; en el</p><p class="elsevierStylePara"> momento operatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hace cinco a&#241;os lo diagnostican en el</p><p class="elsevierStylePara"> Servicio de Neurocirug&#237;a de nuestro Hospital</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;doctor Albert&#41; de hemorragia su baracnoidea&#59;</p><p class="elsevierStylePara"> en las arteriograf&#237;as cerebrales</p><p class="elsevierStylePara"> practicadas en aquella fecha no se apreciaron</p><p class="elsevierStylePara"> anomal&#237;as vasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la exploraci&#243;n hay una marcada cianosis</p><p class="elsevierStylePara"> con acropaquias en manos y pies&#44; as&#237;</p><p class="elsevierStylePara"> como telangiectasias cut&#225;neas localizadas</p><p class="elsevierStylePara"> en manos&#44; brazos y t&#243;rax&#46; Exist&#237;a uri evidente</p><p class="elsevierStylePara"> desarrollo venoso en hemit&#243;rax</p><p class="elsevierStylePara"> izquierdo&#44; con latido arterial visible&#46; Se</p><p class="elsevierStylePara"> auscult&#225; soplo continuo e intenso en una</p><p class="elsevierStylePara"> amplia zona de dicho hemit&#243;rax&#59; adem&#225;s</p><p class="elsevierStylePara"> hay un sopl&#243; sist&#243;lico suave&#44; 2&#47;6&#44; en mesocardio&#59;</p><p class="elsevierStylePara"> pulso arterial amplio y salt&#243;n&#59; presi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> arterial de 10&#47;4&#46; E 1 electrocardiograma</p><p class="elsevierStylePara"> muestra una hipertrofia de ventr&#237;culo izquierdo</p><p class="elsevierStylePara"> con signos de sobrecarga diast&#243;lica</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;figura 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El valor hemat&#243;crito fue hasta del 73 por</p><p class="elsevierStylePara"> 1 00&#59; la saturaci&#243;n del ox&#237;geno arterial fue</p><p class="elsevierStylePara"> del 71 por 100&#44; subiendo s&#243;lo al 86 por</p><p class="elsevierStylePara"> 100 tras respirar con ox&#237;geno al 100 por</p><p class="elsevierStylePara"> 1 OO&#46; El estudio de coagulaci&#243;n revel&#243; la</p><p class="elsevierStylePara"> existencia de una coagulopat&#237;a de consumo&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> que desapareci&#243;&#44; as&#237; como la hemoptisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> tras tratamiento con heparina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la radiograf&#237;a de t&#243;rax hab&#237;a una opacidad</p><p class="elsevierStylePara"> grande en pulm&#243;n izquierdo&#44; mal delimitada</p><p class="elsevierStylePara"> y con zonas de distinta densidad&#183;</p><p class="elsevierStylePara"> se observaba asimismo una evidente corro~</p><p class="elsevierStylePara"> si&#243;n costal&#46; Las tomograf&#237;as no fueron m&#225;s</p><p class="elsevierStylePara"> demostrativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hab&#237;a varios miembros de la familia que</p><p class="elsevierStylePara"> presentaban telangiectasias cut&#225;neas de</p><p class="elsevierStylePara"> parecida localizaci&#243;n a las del enfermo</p><p class="elsevierStylePara"> cont&#225;nd&#211;se entre algunos de ellos episodio~</p><p class="elsevierStylePara"> hemorr&#225;gicos del tipo de epistaxis y he moptisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#183;</p><p class="elsevierStylePara"> Se le practica arteriograf&#237;a pulmonar</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;doctor &#243;elc&#225;n&#44; Escuela Profesional de Aparato</p><p class="elsevierStylePara"> Circulatorio de Sevilla&#41;&#44; demostr&#225;ndose</p><p class="elsevierStylePara"> la existencia de una f&#237;stula arteriovenosa a</p><p class="elsevierStylePara"> nivel del l&#243;bulo superior izquierdo &#40;figura</p><p class="elsevierStylePara"> 6&#41;&#46; Asimismo hab&#237;a una circulaci&#243;n patol&#243;gica</p><p class="elsevierStylePara"> en la base de dicho pulm&#243;n&#44; con</p><p class="elsevierStylePara"> im&#225;genes que parec&#237;an corresponder a dilataciones</p><p class="elsevierStylePara"> vasculares&#44; siendo posible que</p><p class="elsevierStylePara"> se tratase de peque&#241;as f&#237;stu las a dicho</p><p class="elsevierStylePara"> nivel&#46; El trazado vascu lar en pulm&#243;n derecho</p><p class="elsevierStylePara"> era aparentemente normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es intervenido &#40;doctor Rivera L&#243;pez&#44; Escuela</p><p class="elsevierStylePara"> Profesional de Aparato Circu latorio</p><p class="elsevierStylePara"> de Sevilla&#41;&#44; encontr&#225;ndose numerosos vasos</p><p class="elsevierStylePara"> colaterales dilatados&#59; se ligaron dos</p><p class="elsevierStylePara"> ramas arteriales que ascend&#237;an hacia la</p><p class="elsevierStylePara"> zona fistulosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s de la intervenci&#243;n el enfermo</p><p class="elsevierStylePara"> mejora algo&#44; pero reaparece la cianosis&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> aunque con menos intensidad&#46; El contro l</p><p class="elsevierStylePara"> 531</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;5&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> 1 &#41;&#44; Fa lleco&#46; por eftt&#39;e~ caNS&#46;C&#46;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2h Fallece co&#44;&#46;-&#44; 41-&#8226; y ~&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#125;&#41;o FaAloco joo&#183; &#183;n al &#44;&#46;&#46;&#95; - -&#183; &#44;&#95;&#161;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> eh ~&#183;&#46;lJ&#46;ec&#46;e &#8226; lo3 &#58;io&#33;l &#46;aa &#46;&#46;&#46; &#59;&#33;Qr oau&#58;&#46;a ~ &#44;&#44;&#46; &#95;&#95;&#95; &#46;&#46;&#46;&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> 6h u-otf&#39;al &#46;&#46;&#46; t&#39;r~--</p><p class="elsevierStylePara"> 7h l&#39;llll &#46;&#46;&#46; por ~a&#44;tla co&#46;&#46;-&#161; 6&#41;&#46; &#46;&#46;&#46;&#46;&#46;l ~cr&#46;aJ&#46;&#8226; ~ ~ n&#58;ht&#46;&#46; ~po-</p><p class="elsevierStylePara"> 9&#41; &#8226; &#34;&#39;--1&#39;1- &#46;&#46; pdalbl e tn&#46;ae&#46;itorl&#46;ae - &#8226;&#46;w&#58;r- ar&#46;c&#46;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> arteriogr&#225;fico &#225;emuestra que la f&#237;stula se</p><p class="elsevierStylePara"> sigue rellenando de contraste&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como la situaci&#243;n es pr&#225;cticamente la</p><p class="elsevierStylePara"> mis11a que antes de la intervenci&#243;n&#46; y</p><p class="elsevierStylePara"> adem&#225;s parece existir una circulaci&#243;n patol&#243;gica</p><p class="elsevierStylePara"> en la base de pulm&#243;n izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> encontr&#225;ndose aparentemente indemne el</p><p class="elsevierStylePara"> otro pulm&#243;n&#46; puede intentarse una segunda</p><p class="elsevierStylePara"> intervenci&#243;n&#46; m&#225;s radical&#46; para efectuar una</p><p class="elsevierStylePara"> neumectom&#237;a&#59; actualmente estudiamos la</p><p class="elsevierStylePara"> posibilidad de dicha indicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Caso 3 &#46;0 -F&#46; R&#46; G &#46;&#8226; var&#243;n de diez a&#241;os&#46; sin</p><p class="elsevierStylePara"> antecedentes de inter&#233;s&#46; Tres meses antes</p><p class="elsevierStylePara"> comienza con astenia&#46; anorexia&#46; v&#243;mitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> palidez y orina oscura&#59; fue diagnosticado</p><p class="elsevierStylePara"> de hepatitis y posteriormente de tubercqlosis</p><p class="elsevierStylePara"> pulmonar&#46; El motivo de su ing&#95;reso es</p><p class="elsevierStylePara"> una fiebre de reciente aparici&#243;n&#46; que desaparece</p><p class="elsevierStylePara"> en varios d&#237;as sin tratamien~o antibi&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Exist&#237;a en zona interescapular derecha un</p><p class="elsevierStylePara"> soplo continuo de intensidad 1&#47;6&#46; que</p><p class="elsevierStylePara"> aumentaba en la inspiraci&#243;n&#46; siendo muy</p><p class="elsevierStylePara"> localizado y no propag&#225;ndose&#59; marcada palidez</p><p class="elsevierStylePara"> y esplenomegalia de un trav&#233;s de</p><p class="elsevierStylePara"> dedo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 532</p><p class="elsevierStylePara"> &#123;9</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; - lplded&#46;&#8226;</p><p class="elsevierStylePara"> a-~-&#34;&#34;&#39;</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;l&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> A su ingreso presentaba un valor hemat&#243;c&#241;to</p><p class="elsevierStylePara"> del 30 por 100&#46; que lleg&#243; a deseen~</p><p class="elsevierStylePara"> der al 21 por 1 OO&#46; con 6 &#44;3 gramos de</p><p class="elsevierStylePara"> hemoglobina&#46; No se pudo demostrar que el</p><p class="elsevierStylePara"> enfermo sangrara&#46; Trat&#225;ndose con hierro&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> vitaminas y extracto hep&#225;tico la an&#39;emia</p><p class="elsevierStylePara"> desapareci&#243;&#46; Las pruebas de coagulaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> fueron normales&#46; as&#237; como negativos los</p><p class="elsevierStylePara"> cultivos de orina&#46; hemocultivos&#44; aglutinacio&#241;es</p><p class="elsevierStylePara"> y pruebas reum&#225;ticas&#46; Por dificultades</p><p class="elsevierStylePara"> t&#233;cnicas no fue posible realizar gasometrias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la radiogratia de t&#243;rax se visualiza en</p><p class="elsevierStylePara"> regi&#243;n infraclavicular derecha una opacidad</p><p class="elsevierStylePara"> redondeada y de poca densidad&#44; de la que</p><p class="elsevierStylePara"> sale un trazo curvil&#237;neo que se dirige al hilio</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;figura 7&#41;&#46; Sospechamos que se trata de</p><p class="elsevierStylePara"> una f&#237;stula arteriovenosa&#44; si&#233;ndonos muy</p><p class="elsevierStylePara"> &#250;til para el diagn&#243;stico las tomograf&#237;as realizadas</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;figura S&#41;&#46; Finalmente&#44; la arteriograf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"> confirma el d iagn&#243;stico &#40;figura 9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ni el enfermo&#46; ni los familiares revisados</p><p class="elsevierStylePara"> presentan telangiectasias cut&#225;neas o mucosas&#59;</p><p class="elsevierStylePara"> esperamos volver a ver al enfermo en</p><p class="elsevierStylePara"> pr&#243;ximos controles y sentar la consiguiente</p><p class="elsevierStylePara"> indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> I IJ&#58;Ifotl&#8226; n&#8226;-</p><p class="elsevierStylePara"> f s&#46; t&#46;C rllOC&#46;AR O tOCRAM A&#46; &#44;J&#59;kal ~&#183;&#34;&#34;&#8226;&#34;&#34;&#39;&#8226; - 3J&#39;J &#40; &#46;&#46;&#46;&#46; J</p><p class="elsevierStylePara"> ~1 40</p><p class="elsevierStylePara"> Figura &#38;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 533</p><p class="elsevierStylePara"> A&#46; de Bronconeumologia 6 - a</p><p class="elsevierStylePara"> V &#47; &#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Figura 7&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara"> Podemos encontrar la f&#237;stula arteriovenosa</p><p class="elsevierStylePara"> de pulm&#243;n bajo dos formas&#58; Como una</p><p class="elsevierStylePara"> &#250;nica comunicaci&#243;n entre ramas secundarias</p><p class="elsevierStylePara"> o terciarias arteriales y venosas&#44; es</p><p class="elsevierStylePara"> decir&#44; una aut&#233;ntica f&#237;stula arteriovenosa&#44; o</p><p class="elsevierStylePara"> bien como una masa angiomatosa&#44; de</p><p class="elsevierStylePara"> tama&#241;o variable&#44; donde se encontrar&#225;n</p><p class="elsevierStylePara"> m&#250;ltiples vasos afectados &#40; 1 0&#41;&#46; Pero puede</p><p class="elsevierStylePara"> haber una tercera forma&#44; &#183;trat&#225;ndose de</p><p class="elsevierStylePara"> mdltiples f&#237;stulas a nivel microsc&#243;pico&#59; en</p><p class="elsevierStylePara"> estos casos&#44; junto &#46;a una t&#237;pica sintomatolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"> de f&#237;stula arteriovenosa pulmonar&#44; nos</p><p class="elsevierStylePara"> podemos encontrar con unos ex&#225;menes</p><p class="elsevierStylePara"> 534</p><p class="elsevierStylePara"> Figura t&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Figura 8&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> radiol&#243;gicos negativos&#44; incluyendo el angiogr&#225;fico&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> as&#237; como un &#183; estudio necr&#243;psico</p><p class="elsevierStylePara"> &#183;que tampoco evidencia la &#46;existencia de</p><p class="elsevierStylePara"> anomal&#237;as vascu lares&#44; que en cambio aparecer&#225;n</p><p class="elsevierStylePara"> en el examen microsc&#243;pico en</p><p class="elsevierStylePara"> forma de m&#250;ltiples f&#237;stulas arteriovenosas</p><p class="elsevierStylePara"> pulmonares &#40;13&#41;&#46; Asimismo existen algunos</p><p class="elsevierStylePara"> casos raros en la literatura de comunicaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> entre arteria pulmo&#241;ar y aur&#237;cula izquierda</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sabida es la relaci&#243;n existente entre f&#237;stula</p><p class="elsevierStylePara"> arteriovenosa pulmonar y la enfermedad</p><p class="elsevierStylePara"> de Rend&#218;-Osler &#40;5&#44; 7&#44; 8&#44; 11&#44; 12&#44; 13&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> 14&#41;&#44; pudiendo aqu&#233;lla ser una manifestaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> m&#225;s de dicha enfermedad&#46; En tal caso</p><p class="elsevierStylePara"> la f&#237;stula se puede considerar como una</p><p class="elsevierStylePara"> forma mayor&#46; y de localizaci&#243;n pulmonar&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> de las telangiectasias que preferentemente</p><p class="elsevierStylePara"> aparecen en la piel&#44; en la enfermedad de</p><p class="elsevierStylePara"> Rendu-Osler&#46; Se estima que el aneurisma</p><p class="elsevierStylePara"> pulmonar ocurrir&#225; aproximadamente en el</p><p class="elsevierStylePara"> 6 por 100 de los casos de telangiectasia</p><p class="elsevierStylePara"> hemorr&#225;gica familiar&#46; Una rara eventualidad</p><p class="elsevierStylePara"> es la aparici&#243;n de f&#237;stulas arteriovenosas en</p><p class="elsevierStylePara"> pulm&#243;n motivadas por un carcinoma me&#183;</p><p class="elsevierStylePara"> tast&#225;sico tiroideo&#46; esquistosomiasis pulmo&#183;</p><p class="elsevierStylePara"> nar o cirrosis hep&#225;tica &#40;3&#46; 13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En este sentido observamo3 c&#243;mo de 1m</p><p class="elsevierStylePara"> tres casos por nosotros est&#58;&#46;Jd iados&#44; dos de</p><p class="elsevierStylePara"> ellos incid&#237;an sobre la enfermedad de Rendu-</p><p class="elsevierStylePara"> Osler&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La aparici&#243;n de s&#237;ntomas&#46; as&#237; como la</p><p class="elsevierStylePara"> intensidad de ellos&#46; depender&#225; del grado de</p><p class="elsevierStylePara"> hipoxia existente &#40;3&#46; 5 &#44; 8 &#44; 13&#44; 15&#41;&#46; Se cal cula</p><p class="elsevierStylePara"> que para manifestarse cl&#237;nicamente es</p><p class="elsevierStylePara"> preciso que aproximadamente el 25 por</p><p class="elsevierStylePara"> 1 00 de la sangre se trasvase por medio de</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#58;~ f&#237;stula del circuito venoso a la arterial&#59;</p><p class="elsevierStylePara"> Figur&#8226; 9 &#46;</p><p class="elsevierStylePara"> con ello la saturaci&#243;n del ox&#237;geno en sangre</p><p class="elsevierStylePara"> arterial disminuye ostensiblemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Vemos que la existencia de s&#237;ntomas</p><p class="elsevierStylePara"> estar&#225; en relaci&#243;n con el tama&#241;o de la f&#237;stula&#59;</p><p class="elsevierStylePara"> debido a que estas anomal&#237;as frecuentemente</p><p class="elsevierStylePara"> evolucionan aumentando de tama&#241;o&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> el momento del debut cl&#237;nico ser&#225;</p><p class="elsevierStylePara"> cuando el shunt existente adquiera la cuant&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"> necesaria como para producir hipoxia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De esta forma es f&#225;cil comprender que</p><p class="elsevierStylePara"> los s&#237;ntomas fundamentales de la f&#237;stula</p><p class="elsevierStylePara"> arteriovenosa pulmonar sean la cianosis&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> poliglobulia e hipocratismo digital &#40;5&#44; 8 &#44; 12&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> 13&#41;&#46; Otros s&#237;ntomas menos frecuentes</p><p class="elsevierStylePara"> ser&#225;n la disnea&#44; generalmente de escasa</p><p class="elsevierStylePara"> cuant&#237;a&#44; astenia&#44; cansancio f&#225;cil y hemoptisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asimismo podemos encontrarnos con</p><p class="elsevierStylePara"> s&#237;ntomas del tipo de las cefaleas&#44; v&#233;rtigos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> accesos sincopales&#44; ataques epileptiformes</p><p class="elsevierStylePara"> y par&#225;lisis transitoria s &#40; 12&#44; 13&#41;&#46; cuya explicaci&#243;n&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> para algunos autores&#44; ser&#225; como</p><p class="elsevierStylePara"> m&#225;s adelante comentaremos al hablar de</p><p class="elsevierStylePara"> las complicaciones neurol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#46;S35</p><p class="elsevierStylePara"> En la mayor&#237;a de los casos puede auscultarse&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> por encima de la f&#237;stula&#44; un soplo</p><p class="elsevierStylePara"> sist&#243;lico o continuo&#44; con reforzamiento du</p><p class="elsevierStylePara"> &#183;rante la inspiraci&#243;n&#46; La silueta cardiaca</p><p class="elsevierStylePara"> suele conservar su tama&#241;o &#40;3&#44; 8 &#44; 12&#41;&#46; El</p><p class="elsevierStylePara"> electrocardiograma general nente no presenta</p><p class="elsevierStylePara"> trastornos &#40;3&#44; 5&#44; 14&#44; 18&#41;&#46; aunque en</p><p class="elsevierStylePara"> ocasiones puede exitir una sobrecarga diast&#243;lica</p><p class="elsevierStylePara"> de ventr&#237;culo izquierdo&#44; como ocurre</p><p class="elsevierStylePara"> en uno de nuestros enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pero a veces la f&#237;stula carecer&#225; de manifestaciones</p><p class="elsevierStylePara"> subjetivas y el diagn&#243;stico se</p><p class="elsevierStylePara"> har&#225; casualmente durante un reconocimiento</p><p class="elsevierStylePara"> en el que se encuentra una imagen</p><p class="elsevierStylePara"> radiogr&#225;fica sospechosa&#46; o bien auscult&#225;ndose</p><p class="elsevierStylePara"> un soplo de dudosa interpret-aci&#243;n&#46; En</p><p class="elsevierStylePara"> otras ocasiones se llegar&#225; al diagn&#243;stico a</p><p class="elsevierStylePara"> trav&#233;s de una hemoptisis en un enfermo</p><p class="elsevierStylePara"> previamente sano y sin antecedentes de</p><p class="elsevierStylePara"> pade~imientos pulmonares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De los tres enfermos por nosotros estudiados</p><p class="elsevierStylePara"> s&#243;lo el segundo de ellos era t&#237;picamente</p><p class="elsevierStylePara"> sintom&#225;tico&#44; con una baja saturaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> de ox&#237;geno arterial&#59; los otros dos carec&#237;an</p><p class="elsevierStylePara"> de molestias subjetivas relacionables</p><p class="elsevierStylePara"> con la f&#237;stula&#44; aunque llama la atenci&#243;n la</p><p class="elsevierStylePara"> existencia en ambos de una anemia c~yo</p><p class="elsevierStylePara"> origen no nos fue posible determinar&#46; Los</p><p class="elsevierStylePara"> tres enfermos ten&#237;an soplo audible sobre la</p><p class="elsevierStylePara"> zona fistulosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El hallazgo raa1ol&#243;gico m&#225;s caracter&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara"> ser&#225; la existencia de una o varias opacidades</p><p class="elsevierStylePara"> redondeadas&#44; bien delimitadas y a las</p><p class="elsevierStylePara"> que en ocasiones se les pueden reconocer</p><p class="elsevierStylePara"> im&#225;genes de tipo vascular que las unen al</p><p class="elsevierStylePara"> hilio &#40;3&#44; 5 &#44; 7&#44; 10&#44; 13&#41;&#59; a radioscopia &#44; a</p><p class="elsevierStylePara"> veces se aprecia un latido&#44; as&#237; como cambios</p><p class="elsevierStylePara"> de tama&#241;o con las maniobras de Val-&#183;</p><p class="elsevierStylePara"> salva y M&#252;ller&#59; las tomograf&#237;as suelen resultar</p><p class="elsevierStylePara"> un medio diagn&#243;stico muy valioso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pero&#44; naturalmente&#44; ser&#225; la angiograf&#237;a el</p><p class="elsevierStylePara"> medio exploratorio preciso para obtener la</p><p class="elsevierStylePara"> &#60;&#46;onfirmaci&#243;n final de la existencia de una</p><p class="elsevierStylePara"> f&#237;stula de este tipo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el primer enfermo la sospecha se inici&#243;</p><p class="elsevierStylePara"> ante la visi&#243;n de las tomograf&#237;as&#59; en el</p><p class="elsevierStylePara"> segundo enfermo&#44; tanto las radiograf&#237;as</p><p class="elsevierStylePara"> simples como las tomograf&#237;as revelaban</p><p class="elsevierStylePara"> una gran opacidad&#44; dif&#237;cil por s&#237; sola de</p><p class="elsevierStylePara"> conducir al diagn&#243;stico&#44; aunque orientada</p><p class="elsevierStylePara"> hacia el origen vascular la existencia de</p><p class="elsevierStylePara"> signos de corrosi&#243;n costal&#44; adem&#225;s de la</p><p class="elsevierStylePara"> sintomatolog&#237;a cl&#237;nic&#46;a ya r~ferida&#46; Fue &#250;nicamente</p><p class="elsevierStylePara"> P&#46;n el tercer enfermo donde la ra-</p><p class="elsevierStylePara"> 536</p><p class="elsevierStylePara"> diograf&#237;a simple m&#243;straba una imagen altamente</p><p class="elsevierStylePara"> subjetiva de tal anomal&#237;a vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> lo que unido al soplo ya descrito nos puso</p><p class="elsevierStylePara"> en la pista del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es necesario el considerar que la f&#237;stula</p><p class="elsevierStylePara"> puede no ser &#250;nica&#44; sino que existan varias</p><p class="elsevierStylePara"> situadas en uno o los dos pulmones&#44; as&#237;</p><p class="elsevierStylePara"> como el que alguna de ellas sea muy peque&#241;a</p><p class="elsevierStylePara"> y dif&#237;cil de poner de manifiesto&#46; Para</p><p class="elsevierStylePara"> obviar en lo posible estas circunstancias se</p><p class="elsevierStylePara"> hace indispensable en todo caso practicar</p><p class="elsevierStylePara"> la angiograf&#237;a bilateral&#44; con objeto de que</p><p class="elsevierStylePara"> no nos pasen inadvertidas f&#237;stulas peque&#241;as</p><p class="elsevierStylePara"> y no sospechadas en el otro pulm&#243;n &#40;5&#44; 11&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> 15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Al valorar las complicaciones que pueden</p><p class="elsevierStylePara"> ocurrir&#44; comprenderemos que la evoluci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> ser&#225; imprevisible&#46; Las complicaciones m&#225;s</p><p class="elsevierStylePara"> frecuentes son el aumento de tama&#241;o de la</p><p class="elsevierStylePara"> f&#237;stula&#44; las hemoptisis v hemot&#243;rax&#46; siP&#46;nclo</p><p class="elsevierStylePara"> tambi&#233;n factible la instauraci&#243;n de una</p><p class="elsevierStylePara"> endocarditis bacteriana &#40;5&#44; 8&#44; 13&#41;&#46; Espe&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> Cial inter&#233;s tienen las complicaciones neurol&#243;gicas&#59;</p><p class="elsevierStylePara"> ya vimos cu&#225;les eran algunos de</p><p class="elsevierStylePara"> los s&#237;ntomas de este tipo que pod&#237;an aparecer&#59;</p><p class="elsevierStylePara"> a ello debemos agregarle complicaciones</p><p class="elsevierStylePara"> del tipo de los abscesos cerebrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> que son frecuentes&#59; embolias y otros accidentes</p><p class="elsevierStylePara"> vasculocerebrales con hemiplej&#237;as</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;3&#44; &#183; 5&#44; 7&#44; 12&#44; 15&#41;&#46; Estos episodios quedar&#237;an</p><p class="elsevierStylePara"> justificados si con la f&#237;stula arteriovenosa</p><p class="elsevierStylePara"> de pulm&#243;n coexistiese&#44; como de hecho</p><p class="elsevierStylePara"> sucede en ocasiones&#44; telangiectasias y</p><p class="elsevierStylePara"> aneurismas cerebrales&#58; pero esto no siempre</p><p class="elsevierStylePara"> ocurre as&#237;&#46; Adem&#225;s de la probable existencia</p><p class="elsevierStylePara"> de tales anomal&#237;as&#44; una explicaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> a estos s&#237;ntomas y complicaciones la podemos</p><p class="elsevierStylePara"> tener a &#46; trav&#233;s de la suelta de embolias</p><p class="elsevierStylePara"> gaseosas&#46; En efecto&#44; la f&#237;stula arteriovenosa</p><p class="elsevierStylePara"> puede encontrarse en comunicaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> con las v&#237;as a&#233;reas&#44; y la tos&#44; provocada por</p><p class="elsevierStylePara"> la hemoptisis&#44; ocasionar un aumento de la</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226;presi&#243;n intrator&#225;cica y efectuar una verdadera</p><p class="elsevierStylePara"> inyecci&#243;n de aire en el sistema vascular&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> pudiendo ello ocasionar una embolia</p><p class="elsevierStylePara"> gaseosa en el territorio ce rebral &#40;9 &#44; 12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro mecanismo posible para la explicaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> de tales episodios ser&#237;a el de las embolias</p><p class="elsevierStylePara"> oarad&#243;jicas &#40;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nosotros &#250;mcamente hemos visto complicaciones</p><p class="elsevierStylePara"> en uno de nuestros enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> precisamente el que cl&#237;nicamente se manifestaba</p><p class="elsevierStylePara"> de una manera t&#237;pica&#59; ingreso con</p><p class="elsevierStylePara"> hemoptisis&#44; que &#183; va 1&#59;&#58;&#161; &#46;&#58;&#59; hab&#237;a tenido con</p><p class="elsevierStylePara"> anterioridad&#59; incluso en una ocasi&#243;n se</p><p class="elsevierStylePara"> acompa&#241;&#243; de ca&#237;da al suelo por p&#233;rdida</p><p class="elsevierStylePara"> brusca de conciencia&#46; Igualmente ten&#237;a el</p><p class="elsevierStylePara"> antecedente de una hemorragia &#183; subaracnoidea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> No queremos dejar de insistir sobre el</p><p class="elsevierStylePara"> problema que se nos plante&#243; con la anemia</p><p class="elsevierStylePara"> encontrada en los otros dos enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En ambos casos pensamos en la pQsibilidad</p><p class="elsevierStylePara"> de que hubiese alguna f&#237;stula situada</p><p class="elsevierStylePara"> en otro &#243;rgano y que sangrara&#59; esto no se</p><p class="elsevierStylePara"> pudo demostrar&#46; No obstante&#44; el encontrar</p><p class="elsevierStylePara"> anemia importante&#44; que desaparece pronto&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> en enfermos sin ninguna otra causa etiol&#243;gica</p><p class="elsevierStylePara"> aparente&#44; y que eran portadores de</p><p class="elsevierStylePara"> f&#237;stula arteriovenosa de pulm&#243;n&#44; lo cual</p><p class="elsevierStylePara"> abre la posibilidad de que tuvieran angiomas</p><p class="elsevierStylePara"> a otro nivel&#44; nos hace sugerir la hip&#243;tesis</p><p class="elsevierStylePara"> anteriormente se&#241;alada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El &#250;nico tratamiento efectivo es el quir&#250;rgico&#59;</p><p class="elsevierStylePara"> creemos que se debe intervenir en</p><p class="elsevierStylePara"> todos los casos&#44; incluso en los asintom&#225;ticos&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> debido a la evoluci&#243;n que puede seguir</p><p class="elsevierStylePara"> la f&#237;stula y a sus complicaciones &#40;3&#44; 5&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> 14&#41;&#46; Se har&#225; una ex&#233;resis segmentar&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> lobular o total&#44; seg&#250;n la extensi&#243;n del proceso&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> pero siempre tendiendo al m&#225;ximo</p><p class="elsevierStylePara"> conservadurismo &#40;3&#44; 8 &#44; 1 O&#44; 14&#41;&#46; Es aconsejable&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> siempre que sea posible actuar</p><p class="elsevierStylePara"> sobre la f&#237; stula&#44; lig&#225;ndola o extirp&#225;ndola&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> sin resecar pulm&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> Los s&#237;ntomas suelen regresar en breve</p><p class="elsevierStylePara"> plazo de tiempo&#59; cuando despu&#233;s de extirpada</p><p class="elsevierStylePara"> la f&#237;stula la saturaci&#243;n de ox&#237;geno en</p><p class="elsevierStylePara"> sangre arterial perif&#233;rica no se normaliza&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> significa&#44; con toda seguridad&#44; que deben</p><p class="elsevierStylePara"> existir otras f&#237;stulas pulmonares&#59; esta evolu</p><p class="elsevierStylePara"> ci&#243;n no esperada puede suceder porque</p><p class="elsevierStylePara"> las nuevas f&#237;stul&#58;&#58;~&#33;&#59; f11 Pr&#58;&#61;~n muv peque&#241;as y</p><p class="elsevierStylePara"> no se vieran en el estudio ang&#237;ogr&#225;t1co&#44; o</p><p class="elsevierStylePara"> bien porque se abrieran tras la interv~&#39;&#62;nci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;3&#44; 5 &#44; 14&#44; 15&#41;&#46; Incluso es posible que</p><p class="elsevierStylePara"> despu&#233;s de varios a&#241;os de latencia cl&#237;n ica</p><p class="elsevierStylePara"> posoperatoria reaparezcan de nuevo los</p><p class="elsevierStylePara"> mis11os s&#237;ntomas&#44; debido a- que hubiera</p><p class="elsevierStylePara"> otras f&#237;stulas&#44; peque&#241;as o cerradas&#44; que</p><p class="elsevierStylePara"> con el tiempo han crecido hasta adquirir la</p><p class="elsevierStylePara"> cuant&#237;a necesaria como p~ra producir hipoxia</p><p class="elsevierStylePara"> nuevamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de estos comentarios y de nues&#33;</p><p class="elsevierStylePara"> ra propia experiencia&#46; somos decididamente</p><p class="elsevierStylePara"> partidarios de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> incluso en los casos asintom&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el enfermo que hemos intervenido la</p><p class="elsevierStylePara"> evoluci&#243;n fue la ya referida&#59; dada la per sistencia</p><p class="elsevierStylePara"> del llenado de la f&#237;stula&#44; la posible</p><p class="elsevierStylePara"> patolog&#237;a de la circulaci&#243;n en la base del</p><p class="elsevierStylePara"> mismo pulm&#243;n&#44; y ante la aparente indennidad</p><p class="elsevierStylePara"> del otro pulm&#243;n&#44; estudiamos la posibilidad</p><p class="elsevierStylePara"> de realizar una neumectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> R&#201;SUM&#201;</p><p class="elsevierStylePara"> Les auteurs pr&#233;sentent trois cas de fistule</p><p class="elsevierStylePara"> arterio-veineuse du poumon et commentent</p><p class="elsevierStylePara"> la fr&#233;quence de coincidence avec la maladie</p><p class="elsevierStylePara"> eje Rendu- Osler&#46; Deux des patients pr&#233;sentent</p><p class="elsevierStylePara"> cette coincidence&#46; Les symptomes et</p><p class="elsevierStylePara"> complications plus fr&#233;quentes de cette anoma&#39;iP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> vasculaire sont signal&#233;s et les possible&#38;&#39;</p><p class="elsevierStylePara"> m&#233;canismes de l&#39;apparition des complications</p><p class="elsevierStylePara"> neurologiques&#46; Le traitement chirurgicale</p><p class="elsevierStylePara"> est &#33;&#39;indiqu&#233;&#46; 11 a &#233;t&#233; r&#233;alis&#233; dans l&#39;un</p><p class="elsevierStylePara"> des malades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> SUMMARY</p><p class="elsevierStylePara"> Three cases of arteriovenous fistule of the</p><p class="elsevierStylePara"> lung are studied&#46; These fistules are</p><p class="elsevierStylePara"> frequently associated with Rendu-Osler&#39;s</p><p class="elsevierStylePara"> disease&#44; as in two of our patients&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Symptoms and complications of tliese</p><p class="elsevierStylePara"> vascular abnormality are exposed and the</p><p class="elsevierStylePara"> a&#46;a&#46; commen&#39;t the possible mechanisms of</p><p class="elsevierStylePara"> the neurological complications&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Surgical treatment is advisable&#46; One of the</p><p class="elsevierStylePara"> patients was successfully operated&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> ZUSAMMENFASSU NG</p><p class="elsevierStylePara"> Es werden drei Falle arterio-ven&#243;ser Fisteln</p><p class="elsevierStylePara"> der Lunge vorgestellt&#46; Das haufige Zu- &#183;</p><p class="elsevierStylePara"> sammentreten dieser Fi steln mit Morbus</p><p class="elsevierStylePara"> Rendu-Osler wird unterstrichen&#46; Die haufigsten</p><p class="elsevierStylePara"> Symptome und Komplikationen dieser</p><p class="elsevierStylePara"> vaskulare Anomalie werden vorgestellt und</p><p class="elsevierStylePara"> die m&#243;glichen Mechanismen der neurologischen</p><p class="elsevierStylePara"> Komplikationen werden besprochen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Die chirurgi sche Behandlung ist indiziert&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Einer der Patienten ist chirurgisch behandelt</p><p class="elsevierStylePara"> worden&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 537</p><p class="elsevierStylePara"> BIBLIOGRAFIA</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; Bates y Christie&#58; Pulmonary Function in Disea&#58;&#59;</p><p class="elsevierStylePara"> e&#46; W&#46; Saunders&#46; Philadelphia and London&#44; 1964&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; Casamayor del Cacho&#44; M &#46;&#46; y Garc&#237;a Ortiz&#44; E&#46;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#39;Tratamiento quir&#250;rgico de los aneurismas&#183; arteriovenosos</p><p class="elsevierStylePara"> pulmonares&#46; Presentaci&#243;n de dos</p><p class="elsevierStylePara"> casos&#34;&#46; Rev&#46; Esp&#46; Card&#46;&#44; 22&#44; 671 &#40;1969&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3 &#46; Gasul&#44; B&#46; M&#46;&#59; Arcilla&#44; R&#46; A&#46;&#44; y Lev&#46;&#44; M &#46;&#58; &#34;Heart</p><p class="elsevierStylePara"> Disease in Children&#34;&#46; Pitman Medica&#47; Publishing&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> London&#44; 1966&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46; Gerbaux&#44; J&#46;&#44; y colaboradores&#58; &#34;Cianosis cong&#233;nita</p><p class="elsevierStylePara"> en ni&#241;o de seis a&#241;os por angioma circunscrito</p><p class="elsevierStylePara"> de pulm&#243;n y telangiectasia hereditaria</p><p class="elsevierStylePara"> hemorr&#225;gica&#34;&#46; J&#46; Fr&#46; Med&#46; et Ch&#46; Thor&#46;&#44; 22&#44; 2&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> 179 &#40;1968&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 5&#46; Hodgson&#44; C&#46;&#44; y Kaye&#44; R&#46;&#58; &#34;Pulmonary Arteriovenous</p><p class="elsevierStylePara"> Fistula and Hereditary Hemorragic Telangiectasie&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dis&#46; of the Ch&#46;&#44; 43&#44; 449 &#40;1963&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 6 &#46; Javier&#59; Hildner y Samet&#58; &#34;F&#237;stula arteriovenosa</p><p class="elsevierStylePara"> pulmonar con doble corriente&#34;&#46; Chest&#46;&#44; 58&#44; 6&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> 623 &#40;1970&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 7&#46; J im&#233;nez D&#237;az&#44; C&#46;&#58; &#34;Aneuris 11a arteriovenoso de</p><p class="elsevierStylePara"> pulm&#243;n con telangiectasias&#34;&#46; Rev&#46; Cl&#237;n&#46; Esp&#46;&#44; 44&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> 41 &#40;1952&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 8&#46; Knipping&#44; H&#46; N&#46;&#44; y Rinn&#44; H&#46;&#58; &#34;Cl&#237;nica de las</p><p class="elsevierStylePara"> enfermedades pulmollares&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 9&#46; &#183;Paramelle&#44; B&#46;&#44; y colaboradores&#58; &#34;Hemoptysie</p><p class="elsevierStylePara"> el hemiplejia revelatrices d&#39;un aneurisma arterioveineux</p><p class="elsevierStylePara"> pulmonaire&#34;&#46; J&#46; Fran &#46; &#46; de Med&#46; et Cir&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Thor&#46;&#44; 23&#44; 59 &#40;1970&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 538</p><p class="elsevierStylePara"> 10&#46; Pedro-Pons&#44; A&#46;&#58; Tratado de 1-&#39;atolog&#237;a y Cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara"> M&#233;dicas&#46; T&#46; 3&#46; Salvat Barcelona&#44; 1965&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 11&#46; Purriel&#44; P &#46;&#46; y Torres&#44; J&#46; E&#46;&#58; &#183;&#39;l&#95;&#183;aneurisTie arterio-</p><p class="elsevierStylePara"> veineux pulmonaire&#46; Manifestation de la maladie</p><p class="elsevierStylePara"> de Rendu-Osler&#34;&#46; J&#46; Fran&#46; de Med&#46; et Ch&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Thor&#46;&#44; 23&#46; 5 &#40;1969&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 12&#46; Rof-Carballo&#44; J&#46;&#58; &#34;Enfermedad de Rendu-Osler&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Bol&#46; lns&#46; Pat&#46; Med&#46;&#44; 14&#46; 126 &#40; 1959&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 13&#46; Rub&#237;n&#44; E&#46; H &#46;&#58; Enfermedades del t&#243;rax&#46; Toray&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Barcelona&#46; 1965&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 14&#46; Ruiz- Caballero&#44; M&#46;&#59; Ono Okabe&#44; S&#46;&#59; Mart&#237;n</p><p class="elsevierStylePara"> Infante&#44; A&#46;&#44; y Ouijano Pitman&#44; E&#46;&#58; &#34;F&#237;stula arteriovenosa</p><p class="elsevierStylePara"> pulmonar&#34;&#46; Rev&#46; Cl&#237;n&#46; Esp&#46;&#44; 122&#46; 56</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;197 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 15&#46; Sahn&#44; S &#46; H &#46;&#46; y colaboradores&#58; &#34;Pulmonary Arteriovenous</p><p class="elsevierStylePara"> Fistu la&#34;&#46; Dis&#46; of the Ch&#46;&#44; 44&#44; 542</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;1963&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 16&#46; Shields&#44; J&#46;&#58; &#34;Caso de neoplasia mediast&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara"> neurog&#233;nica con f&#237;stula arteriovenosa&#34;&#46; Dis&#46; of</p><p class="elsevierStylePara"> the Chest&#46;&#44; 51 &#46; 4&#44; 441 &#40; 1967&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 17&#46; Sluiter-Eringa&#44; H&#46;&#59; Orie&#44; N&#46; G &#46; M &#46;&#46; y Sluiter</p><p class="elsevierStylePara"> H&#46; J&#46;&#58; &#34;Pulmonary Arteriovenous Fistula&#46; Diag</p><p class="elsevierStylePara"> nosis and Prognosis in Non-complainant Pa</p><p class="elsevierStylePara"> tients&#34;&#46; Am&#46; Rev&#46; of Resp&#46; Dis&#46;&#44; 100&#44; 2 &#44; 17&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;1969&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hi&#46; Varela de Seijas&#44; J&#46; R&#46;&#59; R&#233;bago Gonztllez&#44; P&#46;&#59;</p><p class="elsevierStylePara"> S&#233;nchez Cascos&#44; A&#46;&#59; Sokolowski&#44; M &#46;&#44; y Esquival&#44;</p><p class="elsevierStylePara"> A&#46;&#58; &#34;F&#237;stula arteriovenosa pulmonar&#34;&#46; Bol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fund&#46; Jim&#233;nez D&#237;az&#44; 3&#44;275 &#40;1971 &#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#46;&#46;</p>"
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

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2024 October	64	19	83
2024 September	59	15	74
2024 August	72	32	104
2024 July	68	18	86
2024 June	68	43	111
2024 May	77	54	131
2024 April	46	30	76
2024 March	49	20	69
2024 February	37	24	61
2023 March	9	4	13
2023 February	60	27	87
2023 January	62	35	97
2022 December	73	29	102
2022 November	123	32	155
2022 October	99	43	142
2022 September	122	40	162
2022 August	97	56	153
2022 July	108	32	140
2022 June	71	37	108
2022 May	86	31	117
2022 April	106	44	150
2022 March	77	43	120
2022 February	76	33	109
2022 January	116	28	144
2021 December	77	34	111
2021 November	84	34	118
2021 October	71	26	97
2021 September	54	45	99
2021 August	49	26	75
2021 July	34	26	60
2021 June	61	31	92
2021 May	58	21	79
2021 April	159	57	216
2021 March	125	34	159
2021 February	87	12	99
2021 January	66	28	94
2020 December	51	24	75
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2020 October	89	17	106
2020 September	90	21	111
2020 August	71	21	92
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2020 June	82	9	91
2020 May	68	8	76
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2020 March	99	10	109
2020 February	81	15	96
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2019 December	116	30	146
2019 November	88	9	97
2019 October	99	13	112
2019 September	141	39	180
2019 August	68	11	79
2019 July	91	17	108
2019 June	102	27	129
2019 May	115	30	145
2019 April	180	79	259
2019 March	92	32	124
2019 February	88	17	105
2019 January	102	12	114
2018 December	74	13	87
2018 November	123	15	138
2018 October	147	18	165
2018 September	125	8	133
2018 May	23	0	23
2018 April	87	7	94
2018 March	52	5	57
2018 February	48	8	56
2018 January	63	4	67
2017 December	44	8	52
2017 November	54	7	61
2017 October	74	2	76
2017 September	43	4	47
2017 August	56	6	62
2017 July	40	1	41
2017 June	76	16	92
2017 May	60	9	69
2017 April	40	8	48
2017 March	21	11	32
2017 February	12	4	16
2017 January	12	3	15
2016 December	20	5	25
2016 November	23	7	30
2016 October	31	18	49
2016 September	34	10	44
2016 August	26	12	38
2016 July	27	6	33
2016 June	16	9	25
2016 May	10	2	12
2016 April	21	0	21
2016 March	11	0	11
2016 February	7	0	7
2016 January	26	6	32
2015 December	16	8	24
2015 November	27	10	37
2015 October	20	1	21
2015 September	18	0	18
2015 August	31	0	31
2015 July	15	0	15
2015 June	18	0	18

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